1例以心包积液为首发表现甲状腺功能减退症诊治思考.docVIP

1例以心包积液为首发表现甲状腺功能减退症诊治思考 　　摘要：通过分析1例以心包积液为首发表现的甲状腺功能减退症的病人诊治过程，复习甲状腺功能减退的临床表现，心包积液的鉴别诊断，舒张性心衰的诊断，提醒临床医师注意对有心包积液表现的病人要想到甲状腺功能减退可能，及时行甲状腺功能检查，及时诊断和治疗。 　　关键词：甲状腺功能减退心包积液 　　【中图分类号】R3【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）03-0307-01 　　1临床资料 　　患者，女，73岁，主因“活动后胸闷、气促4月”入院。4月前无明显诱因出现反复活动后胸闷、气促，近2天在外院行心脏彩超示：肥厚性心肌改变，心包积液，左心功能减低。诊断“高血压、冠心病、心衰、心包积液、高脂血症”。入院查体：BP140/100mmHg，两肺（-）。心界普大，心率80次/分，律齐，无杂音。双下肢无水肿。辅助检查：肝肾功能、凝血功能、血常规均正常。BNP37.5ng/ml在正常范围，甲功：FT31.49pg/ml、FT40.44ng/dl明显降低，TSH46.7331uIU/ml明显升高。血脂：CHO9.35mmol/L，TG2.88mmol/L。空腹血糖：5.75mmol/L。肿瘤标志物正常。心电图：窦性心律，轻度T波改变。腹部B超：脂肪肝，胆囊结石。心脏彩超：左房偏大，左心室肥厚，心包积液（心包腔于右室前壁、左室后壁及侧壁见液性暗区，宽分别为9mm/15mm/15mm），左室舒张功能减低，左室射血分数57%。颈动脉彩超：颈动脉硬化伴斑块形成。胸部CT：主动脉-普大型心脏，主动脉、左冠脉硬化，心包积液。入院诊断：①甲状腺功能减退症心包积液。②高血压（3级、极高危）高血压性心脏病。③冠状动脉性心脏病。④高脂血症。予降压、营养心肌、活血化瘀、强化调脂、左旋甲状腺素替代治疗处理，患者活动后胸闷、气促改善。 　　2讨论 　　2.1甲状腺功能减退症是由各种原因导致的低甲状腺素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征，其病理特征是粘多糖在组织和皮肤堆积，表现为粘液性水肿。心肌粘液性水肿导致心肌收缩力损伤、心动过缓、心排血量下降。由于心肌间质水肿、非特异性心肌纤维肿胀、左心室扩张和心包积液导致心脏增大。冠心病在本病中高发。该甲减患者无明显反应迟钝、易疲劳、怕冷、嗜睡、表情淡漠、皮肤干燥发凉、声音嘶哑、毛发稀疏、眉毛脱落、颜面、眼睑、四肢皮肤水肿、贫血及消化道症状等常见甲减症状表现。以胸闷、气促，发现心包中等量积液就诊。常易误诊为感染性（如结核、病毒、化脓性等）与非感染性（如风湿性、肿瘤转移、出血、尿毒症性等）。该患者相关检查不支持上述情况，提示以心包积液为首发表现的患者，应注意有无甲状腺功能异常，及早干预。 　　2.2该患者近4月出现胸闷、气促，心脏彩超示：肥厚性心肌改变，心包积液，左心功能减低。分析其心包积液的原因，常见于：感染性（如结核、病毒、化脓性等）与非感染性（如风湿性、肿瘤转移、出血、尿毒症性、甲减等）。该患者血常规、白蛋白、肝肾功能、凝血功能、肿瘤标志物均正常，胸部CT未发现明显增大的淋巴结、结核灶及占位病变，可排除感染及低蛋白血症、肿瘤、结核引起的心包积液。患者甲状腺功能FT3、FT4降低，TSH明显升高，考虑甲状腺功能减退症所致心包积液。 　　2.3血脂升高常见于：遗传性脂质代谢紊乱、控制不良的糖尿病、饮酒、肾病综合症、透析、肾移植、胆道阻塞、口服避孕药及甲状腺功能减退等。该患者无吸烟饮酒史，肾功能、血糖、糖化血红蛋白基本正常。腹部B超：脂肪肝，胆囊结石。甲状腺功能提示甲减。该患者血脂异常考虑与其饮食结构及甲减引起代谢异常有关。该患者血脂高伴颈动脉硬化伴斑块，合并冠心病，故予强化调脂、稳定斑块处理。 　　2.4冠心病在甲减中发病率高，甲减时基础代谢率低，心绞痛症状减轻，经过甲状腺素治疗后，心肌收缩力、心率、心肌耗氧量减低情况改善，容易诱发、加重冠心病，引起心绞痛加重，故替代治疗应从小剂量开始。 　　2.5舒张性心衰尚无统一标准，临床上多采用的是ESC（2007）提出诊断DHF需具备三个条件[1]：①充血性心力衰竭的症状和体征，包括劳力性呼吸困难，端坐呼吸，疲乏无力，肺部罗音，奔马律，肝脾肿大等。②左室射血分数正常或轻度异常（LVEF50%），共识提示在确定左室功能正常或轻度异常诊断时还需补充测量左室容积。左室舒张和收缩末期容积指数分别不能超过97ml/m2和49ml/m2。③具有左心室弛张功能、舒张期伸展性和僵硬度异常的证据。本例病人有活动后胸闷、气促症状，心脏彩超提示左室射血分数57%，左室肥厚，左室舒张功能减低，需要考虑舒张性心衰可能，但病人心电图无明显异常，且舒张性心衰出现心包积液较少，不支持该诊断。B型利钠肽（BNP）是心肌细胞受