西安医学院第一附属医院循环系统疾病课件 心力衰竭.ppt

* * * * * * 现病史 患者10年前开始出现活动后胸闷、气短，可以上5楼，休息后可以缓解。以后活动耐量逐渐下降，今年以来上2楼即有上述症状发作。 1周前受凉后出现咳嗽、咯黄痰，伴明显的心悸、胸闷、气喘加重，休息时即有发作，夜间不能平卧，同时出现双下肢水肿，尿少，纳差。 * 既往史 高血压病史20年。最高200/110mmHg，平时血压150/100mmHg。口服： 肠溶阿斯匹林100mgQd 硝苯地平缓释片10mgBid 倍他乐克25mgBid 吸烟史40年，20支/天。 * 体格检查 T37℃，R26次/分，Bp160/90mmHg，P95次/分 患者端坐位，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，肺底可闻及细湿罗音。心界向左下扩大， HR 95次/分，心律齐，心尖部可闻及收缩期Ⅱ/6吹风样杂音。腹无压痛，肝肋下未及，双下肢轻度可凹性水肿。 * 辅助检查 血常规：WBC11×109/L，GR85% 心电图：电轴左偏，左室高电压 X线胸片：双肺纹理增粗、紊乱，右下肺可见片状影，左心室增大 超声心动图：LV60/38，EF40%，E/A1.0，左室后壁增厚 * 入院诊断 高血压病3级（极高危） 高血压性心脏病 心功能Ⅳ级（C期） 肺部感染 * 住院治疗 生活管理治疗： 吸氧、镇静、休息。 戒烟 每日清晨入厕后测体重，记24小时出入量 限制液体摄入：1.5-2L/日 限制钠盐摄入：2G/日 * 住院治疗 诱发因素治疗——抗感染治疗 选择适合的抗生素 定期复查血象、胸片评价治疗效果 纠正心衰，缓解症状 生活管理 利尿剂 ACEI β受体阻滞剂减量 兼顾治疗基础心脏病——高血压 * 当患者： 感染得到治疗： 无发热、咳嗽、咳痰 血象基本正常 胸片肺部感染好转 心衰症状得到控制： 患者可以高枕卧位 下肢水肿消失 体重基本稳定 可以出院。 同一患者治疗前后胸片比较 男性，70岁，急性心肌梗死患者，治疗前后胸片比较，示肺水肿明显改善 2003.5.30 2003.6.11 复习思考题 1、心力衰竭的病理生理有哪些变化？ 2、心源性哮喘与支气管哮喘如何鉴别诊断？ 3、如何诊断慢性心力衰竭？ 4、洋地黄类药物治疗心力衰竭的机制有哪些？ 5、如何选择β阻滞剂治疗心力衰竭？ 6、如何选择利尿剂处理心力衰竭？ 7、ACEI治疗心力衰竭的机制、适应证和禁忌证？ 8、急性左心衰应如何抢救？ * * * * * 心功能失代偿 * * * * * * * * * 使用正性肌力药物？ 使用血管扩张剂及利尿剂？ * 还是使用神经内分泌抑制药物？----将会产生不同的预后！ * * * * * * * * * * * * * 这张幻灯显示在慢性心衰患者中刚开始使用?受体阻断剂时可能导致心衰症状加重的两条途径。 第一条途径通过负性肌力效应导致心输出量的减少。 第二条途径是通过肾血流量的减少导致水钠潴留，使心衰加重。 问题 心衰病人ACEI的使用原则： A 从小剂量开始，逐渐递增，直至达到靶剂量，长期服用 B 小剂量开始，逐渐递增，直至达到靶剂量，病情稳定即可停用 C 从目标剂量开始，逐渐减量，小剂量长期维持 D 直接使用目标剂量，长期维持 E 直接使用目标剂量，病情稳定即可停用 * Na+ 潴留 H2O 潴留 K+ 排出 Mg2+ 排出 胶原堆积 纤维化 - 心肌 - 血管 水肿 心律失常 3.醛固酮受体拮抗剂 醛固酮受体的竞争性拮抗剂 醛固酮 使用中注意： 选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险 基础血钾5.0mmol/L禁用 副作用：血钾增高，尤其与ACEI合用时 常用药：螺内酯 起始剂量一般为20mg，1～2次/日 交感神经系统长期激活的不良作用 1. 心肌细胞功能障碍和死亡 2. 心肌缺血 3. 心律失常 4. 心率增快 5. 血浆去甲肾上腺素水平较高者， 远期病死率更高。 4.?-阻滞剂 ? CNS 交感传出冲动增加 ? 心脏交感活性 ? 肾脏＋血管交感活性 b1 受体 b2 受体 a1 受体 心肌肥厚 +死亡, 扩张, 缺血 + 心律失常 血管收缩 钠潴留 ?-肾上腺素能受体阻滞剂的有益作用 1保护心肌免受儿茶酚胺直接损害； 2使?受体密度上调，恢复交感神经对衰竭心脏的支持作用，阻断恶性循环； 3间接阻断肾素血管紧张素醛固酮系统； 4减慢心率，减轻心肌张力，改善心肌顺应性及降低心肌氧耗。 ?受体阻断剂治疗心衰的问题 M Packer , ACC 2001 b 受体阻断 心输 出量 肾血流量 加重 心衰 钠潴留 * 适应症： 病情稳定的全部心