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慢性乙型肝炎防治指南与抗病毒治疗 制订乙肝指南目的 慢性乙型肝炎严重危害中国人民的健康 规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗 中华医学会肝病学分会 中华医学会感染病学分会 遵循循证医学原则 什么是循证医学基本思想？ 随机对照试验 (RCT)的结果证据级别最高 教科书几乎总是落后于学科发展 个人经验很可贵，但有很大的时空局限性 应尊重、但不应迷信权威，重在“证据”级别 不能将体外和动物实验结果简单推论到临床 也不能简单地把对某个人体生理指标的影响等同于临床实际疗效 疾病临床进展 存活率 生存时间 生活质量 乙型肝炎病毒(HBV)感染分布及自然史 慢性乙肝抗病毒治疗的总体目标 最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细 胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展， 减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发 症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。 PEG 干扰素/干扰素-? 干扰素?可延长慢性乙肝病人的寿命 干扰素治疗 HBeAg阳性慢性乙肝 干扰素?治疗HBeAg阴性慢性乙肝荟萃分析 抗病毒治疗的适应证 （一）单项应答 1．病毒学应答 (virological response) 指血清HBV DNA检测不出 (PCR法) 或较基线下降≥2 log10。 2．血清学应答 (serological response) 指血清HBeAg转阴或HBeAg血清学转换或HBsAg转阴或HBsAg血清学转换。 3．生化学应答 (biochemical response) 指血清ALT和AST恢复正常 4．组织学应答 (histological response) 指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程度改善达到某一规定值。 （二）联合应答 1．完全应答 (complete response, CR) 指出现生化学、血清学和病毒学联合应答，如HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常， HBV DNA 检测不出 (PCR法) 和HBeAg血清学转换； HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常， HBV DNA检测不出 (PCR法)。 2．部分应答 (partial response, PR) 介于完全应答与无应答之间。如HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常， HBV DNA 105 拷贝/ml，但无HBeAg血清学转换。 3．无应答 (non- response, NR) 未达到以上应答者。 抗病毒药物 干扰素类 普通干扰素? 聚乙二醇干扰素? 核苷（酸）类似物 拉米夫定 阿德福韦酯 恩替卡韦 PEG IFN ?-2b单药治疗的应答模式 PEG-IFN?-2a治疗HBeAg(+)乙肝 PEG IFN ?-2b+拉米夫定（HBeAg消失率） 抗病毒治疗的推荐意见 慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者 对慢性HBV携带者，应动员其做肝组织学检查，如肝组织学显示Knodell HAI ≥4，或≥G2炎症坏死者，需进行抗病毒治疗。如肝炎病变不明显或未做肝组织学检查者，建议暂不进行治疗 非活动性HBsAg携带者一般不需治疗 上述两类携带者均应每3~6个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查，一旦出现ALT ?2×ULN，且同时HBV DNA阳性，可用IFN ? 或核苷 (酸) 类似物治疗 HBeAg阳性慢性乙肝患者 对于HBV DNA 定量 ? 1?105拷贝/ml，ALT水平≥2×ULN者，或ALT2×ULN，但肝组织学显示Knodell HAI ≥4，或≥G2炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。可根据具体情况和患者的意愿，选用IFN ? (ALT水平应10×ULN) 或核苷 (酸) 类似物治疗 对HBV DNA阳性但低于1?105拷贝/ml者，经监测病情3个月，HBV DNA仍未转阴，且ALT异常，则应抗病毒治疗 HBeAg阴性慢性乙肝患者 HBV DNA 定量 ≥1?104拷贝/ml，ALT水平≥2×ULN者，或ALT2×ULN，但肝组织学检查显示Knodell HAI ≥4，或G2炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。由于难以确定治疗终点，因此，应治疗至检测不到HBV DNA (PCR法)，ALT复常 此类患者复发率高，疗程宜长，至少为1年 因需要较长期治疗，最好选用IFN ? (ALT水平应10×ULN) 或阿德福韦酯或恩替卡韦等耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗 对达不到上述推荐治疗标准者，则应监测病情变化，如持续HBV DNA阳性，且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗 HBeAg阳性慢性乙肝患者（续） 普通IFN ? PEG IFN ? 拉米夫定 阿德福韦酯 恩替卡韦 代偿期乙肝肝硬化患者 HBeAg阳性者的治疗指征为HBV DNA ≥105拷贝/ml