临床病例讨论(中国医学论坛报).doc

发热、胸痛、呼吸困难 北京协和医院1023 ） 内科 吴东 刘晓清 胸外科 张恒 任华 病历摘要 患者,男性,55岁,因“发热、胸痛、呼吸困难1个月”入院。 患者1个月前无明显诱因出现发热,为中低度热,最高体温38.3℃,盗汗,无畏寒、寒战。病程初期有一过性前胸、后背及剑突下针刺样剧痛,深吸气时加重,严重时不敢大声说话。数日后疼痛缓解,逐渐出现呼吸困难,呼吸困难进行性加重,步行200米或上3层楼即需要停下休息。无咳嗽、咳痰、咯血,体重无明显下降。 诊治经过 当发热、胸痛和呼吸困难3个症状同时存在时,胸腔内病变(肺脏、心脏和大血管)将是下一步检查的重点。最初胸痛的性质是针刺样锐痛,且于深吸气时加重,胸痛与呼吸困难有明确的先后关系,疼痛缓解后呼吸困难趋于明显。从症状上看,考虑胸膜或心包病变的可能性最大。 常见容易导致发热的疾病可分为感染、肿瘤和自身免疫性疾病3大类,详细询问病史对于发热的诊断常有重要意义。对于所有发热的患者,有必要详细了解既往健康状况、生活习惯、职业、旅游史、特殊疾病接触史以及先前治疗经过等资料。 患者既往有高血压病,未服药控制,最高血压达165/95 mmHg。其职业为机械工程师,平时工作压力很大,吸烟20~30支/天。否认饲养宠物。发病前半年内一直生活在北京,未去过外地。否认外伤史和结核接触史。 入院前2周曾在外院查血常规及胸片“正常”,接受青霉素及头孢呋辛静脉滴注治疗1周无效。 根据上述资料,我们可进一步缩小鉴别诊断的范围。发热、胸痛和呼吸困难是社区获得性肺炎的常见症状,但患者起病较隐袭,无咳嗽、咳痰,血常规和胸片检查阴性,抗生素治疗无效,该诊断可基本除外。患者除高血压病外,无其他基础疾病,下呼吸道各种机会性感染的可能性也很小。吸烟是肺癌的重要危险因素,常规胸片检查并不能检出所有的肺癌病变,需重点排除。但呼吸困难在肺癌并不多见,除非是出现以下情况:弥漫性肺泡癌,晚期肿瘤压迫大气道或导致大量胸腔积液。患者一般情况良好,临床上不像晚期肿瘤表现,且胸痛为一过性,也不符合肿瘤疼痛的特点。详细的体格检查将会有更多的发现。 查体:T 38.2℃,P 115次/分钟,R 28次/分钟,BP 145/85 mmHg。患者可平卧,浅表淋巴结未及,无颈静脉怒张。心界向双侧扩大,心音遥远,未闻及病理性杂音,奇脉(+)。双肺呼吸音清。腹软,肝脾肋下未触及,无压痛、反跳痛,移动性浊音(-)。下肢无水肿。血氧饱和度为97%。肘静脉压为20 cmH2O。 查体所见提示心脏病变;心界扩大,心音遥远,奇脉,肘静脉压升高,提示心包积液可能性较大。伴有发热的心脏疾病还应包括感染性心内膜炎,但该病很少导致胸痛,可有体循环栓塞表现,查体往往有心脏杂音,因此可能性不大。肺栓塞可出现发热、胸痛和呼吸困难,但患者无明确血栓形成的危险因素,无下肢深静脉血栓的表现,且肺栓塞若导致心界扩大,心音遥远则需考虑右心功能不全。但患者无体循环淤血表现,血流动力学尚稳定,因此肺栓塞可能性也不大。常规检查之外重点是行超声心动图检查。 入院检查:血白细胞(WBC) 6.85×109/L,中性 70%,血红蛋白110 g/L,血小板269×109/L。血沉(ESR)95 mm/第1h末(正常值15 mm/第1h末),肝肾功能正常,白蛋白(ALB)4.5 g/dl。心电图正常。胸片:纵隔增宽,心影增大,双肺野未见明显异常(图1)。超声心动图(UCG):升主动脉增宽,主动脉瓣轻度关闭不全,大量心包积液,心脏各腔室大小正常。 上述检查表明心包积液的诊断明确,但心包积液的病因是什么?国外一项研究纳入204例急性心包积液患者,其中107例(52%)获得明确诊断,病因包括急性非特异性心包炎(48%)、感染(16%)、恶性肿瘤(15%)、自身免疫性疾病(10%)、代谢性疾病(10%,主要是尿毒症和甲状腺功能低减)和肾功能衰竭(2%),其他较少见的病因还包括心肌梗死、药物和创伤等。我国结核病的发病率较高,国内学者报告一组心包积液病例106例,其中66例为结核(66%)。结核性心包炎若不能及时诊断,常常发展至缩窄性心包炎,对患者心功能的影响很大。急性心包炎的病因很多,目前资料尚不足以明确诊断,需要进一步的检查。 多次血细菌培养(-),抗结核抗体(TB-Ab)(±),结核菌素皮试(PPD)(++),甲状腺功能、肌酸激酶及其同功酶、肌钙蛋白I(cTnI)均正常。抗核抗体、抗可提取性核抗原抗体、抗双链DNA抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体均阴性;抗链球菌溶血素O(ASO)正常;神经元特异性烯醇化酶、组织特异性抗原、癌胚抗原(CEA)及糖抗原(CA19