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第8节 直肠肛管疾病 一、肛裂 肛裂(anal fissure)是因肛管皮肤全层裂开，继发感染形成的慢性溃疡，好发部位多在肛管后正中线 1．临床表现 （1）排便痛：开始因排便时肛门扩张，粪块刺激溃疡引起疼痛，便后稍缓解，后又因肛门括约肌痉挛而引起持续性疼痛，可达数小时。 （2）便秘和大便带血：患者因害怕疼痛不敢排便而出现严重便秘，便秘又使疼痛加重，形成恶性循环；排便时粪便和溃疡面发生摩擦出现便血，为粪便表面带有少量鲜血。 （3）慢性溃疡：在肛管后正中线处可见到慢性溃疡裂隙，溃疡上方可见肥大的肛乳头，在溃疡下端皮肤水肿突起形成“哨兵痔”，也称“前哨痔”。溃疡裂隙、肥大的肛乳头、前哨痔合称为“肛裂三联征”。 2．防治 （1）保持大便通畅、注意肛门卫生：如调节饮食、软化大便、定时大便、经常清洗肛门。 （2）促使溃疡愈合：必要时扩肛以缓解扩约肌痉挛，既可止痛又可改善血运。长效止痛剂溃疡周围封闭 （3）如以上疗法无效，则采用手术切除溃疡。 二、肛管直肠周围脓肿 肛周脓肿(anorectal abscess)是肛管、直肠周围急性化脓性感染。大多因肛窦感染，通过淋巴管扩散，分别引起肛旁皮下脓肿、坐骨肛管间隙脓肿和骨盆直肠间隙脓肿，脓肿破溃或切开引流后易形成经久不愈的瘘管，即为肛瘘。 直肠肛管周围间隙 肛窦及肛腺 1．临床表现 （1）肛旁皮下脓肿：最常见，脓肿表浅，局部出现持续性跳痛，排便时加重，肛门旁红、肿、热、痛明显，化脓后有波动感；因脓肿表浅全身症状轻。可形成低位肛瘘。 （2）坐骨肛管间隙脓肿：全身症状较明显，有畏寒发热；因脓肿位置较深，刺激直肠可有里急后重感；肛旁皮肤红肿范围较广，有触痛。直肠指检有触痛，有时有波动感。溃破后亦可形成肛瘘。 （3）骨盆直肠间隙脓肿：脓肿位于肛提肌以上，局部表现不明显而全身症状严重。刺激直肠有里急后重感，刺激膀胱致尿频、尿急和排尿困难。直肠指检可触到直肠壁隆起、有触痛和波动感。如溃破后可形成高位肛瘘。 2．防治方法 预防方法与痔及肛裂相同，主要是保持大便通畅和肛门部清洁。 早期应及时使用抗生素，同时配合高锰酸钾温水坐浴；如已形成脓肿则需切开引流：①肛旁皮下脓肿作放射切口；②坐骨肛管间隙脓肿在局麻或骶麻下，穿刺抽到脓液后，距肛门3～5cm左右作前后方向的弧形切口，放置乳胶管引流脓液；③骨盆直肠间隙脓肿应在腰麻等麻醉下进行。以上手术后均须认真换药，保证引流通畅，以免日后形成肛瘘。 三、肛瘘 1．病理和分类 肛瘘(ananl fistula)是肛门附近和直肠下端之间的瘘管，多因肛周脓肿引流不畅所致，少数因结核杆菌感染引起。瘘管一般有内口和外口，内口多在肛窦处；如只有一个内口和一个外口，称为单纯性肛瘘；如有一个内口，多个外口者，称复杂性肛瘘。瘘管位于肛门外扩约肌以上者为高位肛瘘，位于以下者为低位肛瘘。 肛管直肠环 2．临床表现 （1）肛周流脓：流脓是主要症状，脓液多少与瘘管长短，多少有关，新生瘘管流脓较多，分泌物刺激皮肤而瘙痒不适，当外口阻塞或假性愈合，瘘管内脓液积存，局部肿胀疼痛，甚至发热，以后封闭的瘘口破溃，症状才能消失。由于引流不畅，脓肿反复发作，可反复溃破出现多个外口。较大较高位的肛瘘，可有粪便或气体从外口排出。 （2）局部检查：外口为一乳头状突起或是肉芽组织的隆起，可挤出少许脓性分泌物。直肠指检可触及一条索状物，即为瘘管，随索状物向上探索，有时可扪及内口。探针检查也可证实。 3．治疗 化脓性肛瘘不能自愈，应手术治疗。其中内口的切开或切除是避免复发的关键。低位单纯性肛瘘常用瘘管切开术或肛瘘切除术；高位肛瘘对外括约肌深部以上瘘管宜加用挂线疗法 。 四、痔 痔（haemorrhoids）是肛垫的病理性肥大和移位。根据所在部位不同分内痔、外痔和混合痔 。 1.病因 主要原因有经常久坐、便秘、排尿障碍等使腹内压增高；此外，直肠下端和肛管有慢性炎症及饮酒、辛辣食物都可使血管扩张、肛垫肥厚而形成痔。 2.临床表现 （1）内痔：位于齿状线以上，表面被直肠黏膜覆盖，最多见。根据病程发展可分3期：①第1期：在大便排出时有鲜血滴出，有时甚至为喷射状，无痛；用肛门镜可看到有暗红色痔块（或称痔核）。好发部位是截石位的时钟面3、7、11点位置；②第2期：主要的症状为便血，量多，排便时肛门部有柔软团块脱出，便后痔块能自行退缩回肛门内；③第3期：便血量少，排便时痔块脱出于肛门外，不能自行回复，痔块经常受磨擦，以致黏膜损伤、糜烂、感染，甚至嵌顿于肛门外引起剧痛。 痔示意图 三期内痔 （2）外痔：位于齿状线以下，表面被肛管皮肤覆盖。单纯性外痔无明显症状；当静脉丛破裂出血时肛门部剧痛，可见皮下有蓝紫色半球形肿块、触痛明显，称为血栓性外痔。 （3）混合痔：位于齿状线上下，表面被直肠黏膜