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新世纪（第二版）全国高等中医药院校规划教材 《伤寒学》 主讲：阚湘苓 第二章 太阳病辨证论治 概 论 第一节 太阳病辨证纲要 第二节 太阳病本证 第三节 太阳病变证 第四节 太阳病疑似证 第五节 太阳病欲解时 太阳病小结 第三节 太阳病变证 一、变证治则及辨证要点 二、热证 三、虚证 四、太阳蓄水证 五、太阳蓄血证 七、痞证 概念：无形邪气内陷心下，气机痞塞，以心下痞塞不舒，按之柔软（濡），不硬不痛为特征的一类病证。 “痞”的含义 【唐韵】符鄙切 【韵会】部鄙切，音否。 【说文】痛也。 【徐曰】又病结也。 【增韵】气隔不通。 【玉篇】腹内结病。 【广韵】腹内结痛。 【正字通】方书，不痛者为痞满，痛者为结胷。胷痹，有因下而结者，从虚及阳气下陷治之。有不因下而痞者，从上虚及痰饮食郁湿热治之。 【广韵】方美切 【集韵】补美切，音鄙。义同。 【集韵】俯九切，音缶。病也。 【广韵】芳杯切，音肧。弱也。 【集韵】晡枚切，音桮。弦病。 痞证 主证：病人自觉心下窒塞（不通）感 按之柔软，不硬不痛。 成因：表寒证误下，损伤正气，病邪由表入里， 或化热或部分化热而成。 或与饮食及情志有关。 分类：热痞、寒热错杂痞——常见 水痞、痰痞——痞证类证 七、痞证 (一)痞证的成因及证候特点 (二)热痞证 1．大黄黄连泻心汤证 1．大黄黄连泻心汤证 2.附子泻心汤证 刘渡舟医案 王某，女，42岁，1994年3月28日初诊。心下痞满，按之不痛，不欲饮食，小便短赤，大便偏干，心烦，口干，头晕耳鸣。西医诊为“植物神经功能紊乱”。其舌质红，苔白滑，脉来沉弦小数。 此乃无形邪热痞于心下之证，于大黄黄连黄芩泻心汤以泄热消痞。 大黄3克，黄连10克，沸水浸泡片刻，去滓而饮。则心下痞满诸证爽然而愈。 按语：“心下”位居中焦，乃阴阳气机升降之要道，火热邪气阻塞其间，气机不得畅通，而见心下痞，溲短、便干、口干、心烦，皆一派火热之象，故与本方泄热以消痞，乃正治之法也。 刘某，男，52岁，1995年11月25日就诊。冷食后胸满、胃痛l周，伴心烦口干。头强微汗，腹冷肢凉，厌食便秘。前医以疏肝理气、消食导滞治疗未见寸功。刻诊：舌淡苔黄，脉细弦，胃痛绵绵，口干喜热饮。 阳虚热痞。当以扶阳消痞，泻热止痛。方用《伤寒论》附子泻心汤： 炮附子、生大黄、黄芩各6g，川连3g，元胡l0g。先煮附子，再入元胡，最后入三黄。水煎2次，顿服。 两剂后大便得下，痞消痛减，续2剂痛止汗停。 按语：本案胸满心烦。其证貌似热郁肝胆。实则不然，乃由饮食不当邪热聚于胃府阻塞气机致；口干便秘，貌似胃肠积滞，然患者并无大实痛。此为阳虚热实，寒热虚实错杂之痞证，治疗无须清肝胆、消积滞，扶阳泻热，温清兼施，则此证可除。其煎法至关重要，先煎附子取其醇厚之殊以扶阳，后入三黄取其轻清之气以泻热。 (三)寒热错杂痞证 1．半夏泻心汤证 少阳证、大结胸证及痞证形成 但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤 2．生姜泻心汤证 心下痞硬干噫食臭（食滞）胁下有水气（水饮）腹中雷鸣，下利者 半夏泻心汤 病证转变过程 3．甘草泻心汤证 3．甘草泻心汤证 寒热错杂痞 [原文149条] 伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之。柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解；若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。（呕而肠鸣，心下痞……） [原文157条] 伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。 [原文158条] 伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。 (四)痰气痞证 (五)水痞证 (六)痞证误下后下利的辨治 (六)痞证误下后下利的辨治 赤石脂禹余粮汤 组成： 赤石脂一斤 禹余粮一斤 功效： 涩肠固脱止利 主治： 下元不固，统摄无权之下利 下利辨治 八、上热下寒证（黄连汤证） 上热下寒证（黄连汤证） “胸中”与“胃中”：“胃”与“胸”相对，上下部位而言。 上热下寒证（黄连汤证） 辨证要点：上热下寒，腹中冷痛，欲呕吐 病机：上热下寒，升降失调 治法：清上温下，和胃降逆 方药：黄连 干姜、半夏 人参、炙甘草、大枣 桂枝 汤证辨析 第