低血容量休克复苏指南讲课课课件.pptVIP

2.2. 充分和限制性液体复苏 术后并发症(包括ARDS、急性肾功能衰竭、伤口感染及脓毒症) 延迟复苏更少 From: ? Bickell: NEJM, Volume 331:1105-1109 2.3. 充分和限制性液体复苏 患者存活率情况延迟复苏组更高 From: ? Bickell: NEJM, Volume 331:1105-1109 3.控制性液体复苏的例外情况 谢 谢！ * * 严重的感染，创伤，手术等病因均可造成：低血容量-SIRS-CLS，并成为恶性循环，持续性的脏器灌注不足加之组织的水肿最终导致脏器衰竭。 * 正是由于单纯晶体补液难以保证足够的容量效应。于是，临床实践中，我们常常是不够了、接着补，于是越补越多。而如前所述，补进去的晶体绝大多数都进入了组织间隙。这样的恶性循环，常常导致组织水肿。如图所示，左侧为正常的肺组织，肺泡腔内是空虚的；而如果大量补充晶体，就会出现如右图所示的肺组织水肿，我们可以看到肺泡腔内充满了粉染的水肿液。 * 这是刊登在1996年《创伤》杂志的一项关于消化系统复苏的治疗研究，乳酸林格溶液的输入可导致肠粘膜的组织水肿。 * 小容量复苏机制 双重作用机制： 7.2%NaCl高渗溶液——提高晶体渗透压，通过内源性液体转移，促进组织间液及细胞液进入血管内 6%HES200/0.5——通过维持胶体渗透压，可延长液体在血管内的维持时间。 2.6.后续液体复苏的选择 晶体液 输血治疗 胶体液 2.7.液体复苏的原则 临床实践中，应根据患者的具体病情，选择液体类型、用量及晶体液与胶体液的比例 氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一 新增指标-1 ? 心脏指数4.5L/（min.m2） ? 氧供指数600ml/（min.m2） ? 氧消耗指数170ml/（min.m2） 2.8.液体复苏成功的评价指标 传统指标:血压、心率、尿量、全身表现等 氧输送DO2、组织器官的氧耗VO2 血乳酸 新增指标-2 组织氧供和氧需求失衡的间接反应， 大致能反映低灌注和休克的严重程度 指标 ≤2mmol/L 碱缺失 反映全身组织灌流和酸中毒情况 -15 mmol/L，则有生命危险 ≤-6mmol/L，ARDS、MOF明显增加 ? ? 新增指标-3 胃粘膜内pH (pHi ) 反映内脏血管床的灌注和供氧情况 正常值：pHi7.30 新增指标-4 红细胞压积 (Hct ) 反映红细胞浓度，是评价休克患者的组织氧供和氧摄取的较好指标 参考值：Hct0.14 新增指标-5 3.输血治疗 4.血管活性药物与正性肌力药物 5.纠正酸中毒 6.胃肠粘膜保护 7.体温控制 第七部分 复苏终点与预后评估 复苏终点与预后评估指标 1.临床指标 2.氧输送与氧消耗 3.混合静脉氧饱和度(SvO2) 4.血乳酸(BL) 5.碱缺失 6.胃粘膜内pH（pHi）和胃粘膜内CO2分压(PgCO2) 1.临床指标 2.氧输送与氧消耗指标 3.混合静脉血气氧饱和度SVO2指标 4.血乳酸值（BL） 5.碱缺失指标 6.胃粘膜内pH（pHi）和胃粘膜内 CO2分压(PgCO2) 第八部分 未控制出血的失血性休克复苏 1.采用控制性液体复苏 2.采用控制性液体复苏的原因 充分和限制性液体复苏 Bickell等研究了598例创伤休克患者即刻复苏(309例)和延迟复苏(289例)的情况 在到达手术室前，即刻复苏组平均输注液体2478 ml，延迟复苏组平均输注375ml 其结果如下： 2.1. 充分和限制性液体复苏 两组在到达手术室时的血压却基本相同，延迟复苏组血压水平并未明显低于即刻复苏组 From: ? Bickell: NEJM, Volume 331:1105-1109 2.2.CVP和PAWP监测 CVP是最常用的、易于获得的监测指标，与PAWP意义相近，用于监测前负荷容量状态和指导补液，有助于了解机体对液体复苏的反应性，及时调整治疗方案。 CVP和PAWP监测有助于对已知或怀疑存在心功能不全的休克病人的液体治疗，防止输液过多导致的前负荷过度。 近年来有较多研究表明，受多种因素的影响，CVP和PAWP与心脏前负荷的相关性不够密切。 2.3.心排出量(CO)和每搏量(SV)监测 连续地监测CO与SV，有助于动态判断容量复苏的临床效果与心功能状态。 但是：任何一种监测方法所得到的数值意义都是相对的，因为各种血流动力学指标经常受到许多因素的影响。单一指标的数值有时并不能正确反映血流动力学状态，必须重视血流动力学的综合评估。在实施综合评估时，应注意以下三点：结合症状、体征综合判断；分析数值的动态变化；多项指标的综合评估。 ? 推荐意见6：低血容量休克的病人需要严密的血流动力学监测