急性创伤性休克病人围手期处理.docVIP

PAGE PAGE 1 急性创伤性休克病人围手术期处理 昆医附一院 莫治强 创伤是一个古老而又新颖的课题,据说创伤的治疗至少有4千年历史.本世纪以来,创伤却有增无减,现在战争的特点是高科技水平的战争,致伤,致残力甚高,而平时则交通伤较多,据统计我国是车祸致死人数最多的国家,仅1995年我国车祸致死高达71494人,至伤达15万余急性创伤一般都是为严重的颅脑创伤,胸部创伤,腹部外伤和肢体创伤.而且创伤多为复合伤,伤情复杂,有时导致多器官功能衰竭,麻醉医师在创伤伤员的救治中,不仅要做好麻醉,术中还要管理好输血,水和电解质平衡,以及监测和维持重要器官的功能,有关创伤的麻醉处理,包括:术前急救,严重创伤的紧急处理,麻醉方法和监测,术中,术后并发症的防治,术后ICU的工作等. 气阻塞的处理主题: 创伤病人产生呼吸困难常见下列情况： 1、呼吸道梗塞：由于头、面、颈部创伤，导致呼吸道解剖变异；血块、分泌物、牙齿脱落、呕吐物误吸，引起呼吸道半堵塞或堵塞。 处理：（1）病人头低位，偏向一侧，用吸引管或手指将阻塞物清除。气管与支气管有阻塞物时，应尽快行气管插管将阻塞物吸出。如阻塞物较大堵塞总气管，可将其推送至一侧支气管内，行单肺通气，然后用纤维支气管镜将血块或分泌物吸出。（2）如果插管较困难，可插入喉罩行气管内通气，是目前最常用的紧急气道处理方法，但此法不能防止呕吐和误吸。（3）气管食道双腔合一导管（Comhituhe）是一种双套囊双腔导管，不需喉镜和肌松，很易插入。 2、胸部外伤，多发性肋骨骨折，造成张力性气胸。 处理：立即穿刺放气或胸腔闭式引流，处理是否及时，常是决定病人生死的关键。 3、肺损伤，充血，水肿，导致呼吸困难。 处理：积极进行术前准备，争取及早手术。 4、颅脑外伤，影响呼吸中枢而发生呼吸困难。 处理：争取及早手术，解除病因。 误吸的防治： 创伤后呕吐物和血液吸入肺内造成误吸。胃内容物返流误吸除可引起呼吸道堵塞和继发性肺炎外，酸性胃液可引起严重的酸误吸综合症称Mendelson氏综合症－支气管痉挛，肺间质水肿及肺透明膜变，呼吸困难，表现为哮喘样呼吸，发绀，呼吸阻力增加，心动过速，两肺可闻支气管哮鸣音或湿性罗音。可很快导致肺水肿的发生，故应立即处理，特别应着重预防。 饱胃病人，能在局麻或神经阻滞下完成的手术，原则上不选用全麻。 须选用插管麻醉者，采用表面麻醉下清醒插管仍为公认的一种安全有效的方法，或用气管食道双腔合一导管。 麻醉前饱胃处理： 胃管吸引。 堵塞食道法：目前多采用环状软骨压迫法，也有用带套囊的胃管插入食道，充气，可暂时堵塞食道，防止返流和呕吐。 心包填塞：心包腔内积血或积液化气50～200ml以上者，可严重影响循环功能。应立即给氧、插管，维持心血管功能。及时手术，切开心包减压。 脂肪栓塞的防治： 脂肪栓塞通常发生于严重创伤，特别是下肢、骨盆骨折，它是身体内平衡严重失调的复杂过程。临床表现以意识障碍、皮肤淤斑和急性呼吸功能不全为特征，以肺栓塞最常见。脂肪栓塞分为三型：（1）暴发型：起病急，病情重，常发生于骨折损伤后数小时，患者很快昏迷。（2）典型综合征：创伤后1～2天，患者表现烦躁，昏迷，呼吸困难，高烧等。（3）不完全典型综合征：创伤后1～6天，起病慢，病情轻。 创伤后来自骨髓腔内的脂肪滴进入静脉而达肺循环，栓塞肺小血管，并释放活性物质，引起肺血管广泛收缩，使肺分流增加，通气／血流比例失调，发生严重低氧血症。 脂肪栓塞评分指数： 征 象 分 数 出血点 5 胸部x光片有弥散阴影 4 PaO270mmHg 3 呼吸急速＞30次／分 1 心率＞120次／分 1 发热≥38℃ 1 烦躁 1 超过5分者即可诊断为脂肪栓塞。 处理简介： 纠正低血压，补充循环血容量。 呼吸支持疗法。 低分子右旋糖酐1000ml～1500ml静滴，可增进毛细血管血流量，减少肺血流的停滞，故对脂肪栓塞治疗很有好处。 大剂量激素的应用。 抑肽酶及高压氧治疗。 肝素：0.5～1mg／Kg。肝素在体内可清除血浆内脂肪，对抗脂肪栓塞后血管内的高凝和纤溶活动。 有关液体复苏疗法的新进展 创伤液体复苏原则 新近Lucas根据创伤性休克的病理生理特点分为三个阶段： 第一阶段：从受伤到手术止血约8小时。此阶段的特征为急性失血失液，故复苏主张应用平衡盐液和浓缩红细胞，而不主