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跟骨骨折　　　　 Bobhler角和Gissane 角 临床常借此二角的变化来评价跟骨损伤程度及术后治疗的结果。 结节关节角为Bobhler所提出, 系指在侧位X 线上从后距下关节面的最高点到跟骨结节的上方与从跟骨前突的最高点到后距下关节面的最高部分二线相交形成, 范围在25°～40°. 而Gissane 角则为自跟骨前突最高点到外侧滑车结节的连线与自滑车结节到后距下关节面的后缘连线相交而成,范围135°±10°。 BA　Bohler′s角(以跟骨后关节面后上缘为顶点，分别连接骰骨关节面前上缘中点和跟骨结节后上缘中点连线的交角)GA　Gissane′s角(跟骨沟分别连接跟骨前突和跟骨后关节面后上缘连线的交角) 分型 跟骨骨折分型的种类有很多，目前尚无统一的分型方法。 第一个得到广泛接受的分型系统是essex-lopvesti 于1952 年提出的，他把骨折分为是否累及距下关节的两型。 分型1 （一）骨折不影响关节面者：约有五种类型 1.跟骨结节纵行骨折 分型1 2、跟骨结节横行骨折 分型1 3、载距突骨折 分型1 4.跟骨前端骨折 分型1 5.靠近跟距关节的骨折 分型1 （二）骨折影响关节面者：可分为两型 1.部分跟距关节面塌陷骨折： ??? 多系高处跌下，骨折线进入跟距关节，常因重力压缩使跟骨外侧关节面发生塌陷。 分型1 2.全部跟距关节面塌陷骨折 ??? 最常见。跟骨体完全粉碎，关节面中部塌陷，向两侧崩裂。 分型2 随着CT的进步，新的分型系统得到发展，crosby和fitzgibbons 建议使用一种根据跟骨后平面的三维CT来分型的简单方法。 分型2 Ⅰ型是后平面骨折碎片没有或较小移位，延伸到后平面的关节内骨折其碎片分离或压缩不超过2mm； Ⅱ型指后平面骨折移位但无粉碎，延伸到后平面的关节内骨折其碎片分离或压缩超过2mm； Ⅲ型指后平面粉碎性骨折。 分型2 意义：该分型系统可准确预见骨折预后情况，Ⅰ型骨折只需闭合治疗即可得到较好疗效；Ⅱ型效果较为复杂，Ⅲ型一般预后不佳。 分型3 sanders报告了一种基于冠状位和轴向位CT的分型方法， 分型3 Ⅰ型指所有未移位的骨折，无论骨折线的多少，均无需手术治疗； 分型3 Ⅱ型指后关节面被分为两个部分的骨折，根据原发骨折线的位置可分为ⅡA、ⅡB 和ⅡC； 分型3 Ⅲ型指中心的压缩骨块将关节内骨折分为三部分，包括ⅢAB、ⅢAC 和ⅢBC； 分型3 Ⅳ型指骨折高度粉碎，经常有超过4个关节内骨折碎片存在。 分型3 多数骨科医生均认为sanders分型方法对跟骨骨折治疗方法的选择及预后的判断有较高的临床价值。 II、III型骨折手术治疗有较好的效果 Ⅳ型则无论是手术固定或是关节融合效果均差。 评分方法 跟骨骨折治疗效果的评价，目前比较常用的有如下几种： 评分方法1 1.Maryland 足部功能评分（Maryland foot score）：分为疼痛和功能两部分，分别占45分和55分。其优为90-100分，良为75-89分，可为50-74分，差为50分。 评分方法2 2.美国骨科足与踝关节协会（American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS） 的踝与后足评分系统(the ankle-hindfoot score)。 评分方法3 3.跟骨骨折评分系统（Calcaneal fracture scoring system）。跟骨骨折评分系统过于简单，难以反映患者的实际情况； 评分方法 美国骨科足与踝关节协会的踝与后足评分系统虽然较为全面合理，但评分方法较为复杂； 而Maryland足部功能评分方法，其方法适中，适合我国门诊随访评判疗效。 手术指征 关节内骨折的治疗仍存在许多争议，移位和粉碎性骨折可以选择开放复位内固定、一期距下关节固定术和外固定支架。大多数临床医生习惯于将SandersⅡ-Ⅳ型骨折作为手术治疗的指征，Ⅱ型和Ⅲ型需要切开复位内固定，Ⅳ型骨折需要一期关节固定术或外固定支架。一期复位和固定的禁忌症包括：开放性骨折、严重吸烟、糖尿病及严重的骨质减少。 手术时机 一般损伤后7-14d或以上行手术治疗，可降低跟骨骨折开放手术后软组织创伤问题的发生率。 若出现肿胀和水疱则需延迟手术至2-3周后。 然而微创技术早期施行将更容易（特别是在损伤后2-3d），否则，损伤2-3d以后的肌肉痉挛（特别是腓肠肌）以及致密软组织肿胀使经皮复位移位性骨折碎片困难加大。 手术入路 跟骨骨折常用的手术入路有以下几种： 1.外侧入路：使用该入路可看到跟骨的整个外侧面和距下关节的后平面且有更大的固定空间，可取得高于90%的成功率。但是很难看见关节后平面的中央碎片，且因为无法复位内侧壁，仍存在残余足跟内翻的可能。P