医学经胆囊管术中影联合胆道镜胆道探查69例.docVIP

经胆囊管术中造影联合胆道镜胆道探查69例 【关键词】经胆囊管；术中造影；胆道镜；胆道探查 　　1临床资料 　　199906/200512共完成69例经胆囊管术中造影联合胆道镜胆道探查，男26例，女43例，年龄21~81（平均47.2）岁.术前经Ｂ超检查，部分患者行CT，ERCP检查，术前诊断胆囊结石合并胆总管结石39例，慢性胆囊炎合并胆总管结石10例，胆囊结石合并胆总管扩张9例，胆囊结石11例.常规或小切口入腹，钳夹牵拉胆囊壶腹部，显露肝总管、胆总管及游离颈管，处理胆囊动脉，对疑有胆总管探查指征者，先距胆总管1cm处切开部分颈管，伸入造影管，并以胆道造影钳固定造影.对术前已确定和术中造影有结石者，于颈管切开处伸入球囊扩张器，扩张颈管3~5min，如颈管壁薄，弹性差，可自汇入部切开颈管并纵行切开胆总管，直径达5~6mm，伸入胆道镜了解左右肝管分支有无结石，再探查胆总管及乳头.对有结石者可以取石网篮取石，较大的可碎石取出，对壶腹部有嵌顿的结石如不易取出，可经乳头部推入十二指肠．如疑有十二指肠乳头狭窄者，可以球囊扩张器扩张，取石后冲洗胆道，彻底检查有无结石残留．如结石较大不易拉出，可切开交汇处部分胆总管壁，缓慢取出结石，再以40可吸收线间断缝合，探查完毕后结扎颈管，切除胆囊.69例开腹经胆囊管术中造影联合胆道镜进行胆道探查，术中胆道造影23例，3例为阴性探查（考虑为壶腹部痉挛所致结石假象），66例发现结石，合并单发右肝内胆管结石3例，左肝内胆管结石1例，58例经胆道镜取出，8例有胆管壁少许切开，未放置Ｔ型管.结石清除率为100％.1例出现胆漏，经引流7d后愈合，3例切口脂肪液化.住院时间为5~11d，术后平均住院8.2d. 　　2讨论 　　胆总管结石的治疗所选择的方式越来越多，特别是ＥＳＴ取石病例不断增多，它的缺点也渐明显，它破坏了括约肌的功能，引起长期并发症，费用高，且存在狭窄和癌变的可能性［1-2］.开腹胆道探查在保留括约肌功能上有很大优势.许多欧美学者普遍认为无论开腹或腹腔镜下胆道探查术，首选胆囊颈管途径，此法不能达到取石目的的，再经胆总管途径［1］.传统的方法，胆总管探查阴性率达50％，应用术中造影可降到6％~11％.故对术前取法确定有无胆总管探查指征者可行造影，提高了胆道探查的阳性率，避免不必要的胆管损伤．但要注意，由于壶腹痉挛而造成的类似结石图像. 　　 　　经胆囊管术中造影联合胆道镜进行胆道探查，优点是，应用术中造影提高了胆道探查的阳性率，避免了阴性探查；探查经颈管进行，增加了手术的安全性，避免了胆道探子探查的盲目性及胆道黏膜损伤，胆道和十二指肠硬性穿孔的可能；无Ｔ管引流，减少了Ｔ管的缺点，创伤轻，减轻了患者的痛苦，缩短了住院时间，节约了患者的开支，符合微创外科的原则；应用术中造影和胆道镜检查胆总管灵敏性与特异性较高.禁忌症为，胆囊管狭窄无法扩张或闭塞；胆囊管与胆总管交汇处变异，无法伸入胆道镜；急性化脓性胆囊炎，胆管炎，胆总管肿瘤，多发肝内胆管结石，胆总管泥沙型结石需反复冲洗者和结石大于1cm无法破碎者. 　　【参考文献】 　　［1］呼延青,刘勇峰,白铁成.胆道镜诊治非胆道疾病31例［J］.第四军医大学学报,2003,24(17):1626. 　　［2］李海民,窦科峰,岳树强,等.纤维胆道镜临床应用160例［J］.第四军医大学学报,2001,22(12):1143. 财务出纳工作手册 [财务出纳工作手册]财务出纳工作手册一、日常工作： 1、严格执行现金管理和结算制度，定期向会计核对现金与帐目，发现金额不符，做到及时汇报，及时处理，财务出纳工作手册。 2、及时收回公司各项收入，开出收据，及时收回现金存入银行。 3、根据会计提供的依据，与银行相关部门联系，井然有序地完成了职工工资和其它应发放的经费发放工作。 4、坚持财务手续，严格审核(凭证上必须有经手人及相关领导的签字才能给予支付)，对不符手续的凭证不付款。 二、其他工作 1、 迎接公司上市财务审计，准备所需财务相关材料为迎接审计部门对我公司帐务情况的检查工作，做好前期自查自纠工作，对检查中可能出现的问题做好统计，并提交领导审阅。在工作中，我忠于职守，尽力而为，领导和同事们也给了我很大的帮助和鼓励。 2.完成领导交付的其他工作。 三. 回顾检查自身存在的问题，我认为： 一、学习不够。当前，以信息技术为基础的会计软件的应用及理论基储专业知识、工作方法等不能完全适应新的工作。 二、对针对以上问题，今后的努力方向是： 加强理论学习，进一步提高工作效率。对业务的熟悉，必须通过相关专业知识的学习，虚心请教领导和同事增强分析问题、解决问题的能力，努力学习，争取在明年取得会计从业资格证书。 综上所述。在过去的几个月中，付出过努力，也得到过回报。人到中年，用严肃认真