神经神病学.pptVIP

2009年临床综合笔试考点复习（神经与精神病学） 南方医科大学南方医院神经内科 吴永明 （一）神经病学概论 颅神经 运动系统 感觉系统 反射及脑膜刺激征 常见综合征 常用辅助检查 1. 颅神经（2-2-4-4） （1）视神经（Ⅱ） 不同部位损害临床表现： ①视神经受损→单眼视力障碍 ②视交叉受损→双眼颞侧偏盲 多见于鞍区占位性病变 ③视束受损→对侧同向性偏盲 ④视皮层受损→对侧象限盲 同侧直接、对侧间接对光反射消失 1. 颅神经 （2）动眼神经（Ⅲ） 　动眼神经麻痹表现： 提上睑肌→上睑下垂 眼外肌→外斜视，眼球运动受限，复视 瞳孔扩约肌→瞳孔散大，同侧直接、间接对光反射消失 1. 颅神经 （3）面神经（Ⅶ） 周围性面瘫：偏侧面肌瘫痪，常由面神经炎或脑桥病变引起 中枢性面瘫：偏侧下半部面肌瘫痪，常由中枢病变引起，常伴舌瘫 2. 运动系统 锥体系病变 上运动神经元：中央前回运动区的锥体细胞及其轴突形成的皮质脊髓束（延髓锥体交叉）和皮质脑干束（颅神经核附近分叉），支配对侧下运动神经元，损伤表现为“硬瘫”，肌张力增高，腱反射亢进，病理征阳性。 下运动神经元：脊髓前角细胞、脑神经运动核及其轴突，支配肌肉，损伤表现为“软瘫”，肌张力下降，腱反射减弱，病理征阴性。 2. 运动系统 锥体外系主要组成部分为基底节，其主要功能是维持肌张力、身体姿势和协调运动。病变主要表现为肌张力障碍和不自主运动。 小脑病变最常见的症状是共济失调，Romberg征阳性 小脑蚓部病变：躯干型共济失调 小脑半球病变：同侧肢体共济失调 3. 感觉系统 感觉传导路 痛温觉和粗触觉：先交叉后上行（脊髓丘脑束） 深感觉和精细触觉：先上行（薄束和楔束）后交叉（脑干） 感觉障碍类型 末梢型 周围神经型 节段型 传导束型 4. 反射及脑膜刺激征 浅反射：腹壁反射（上T7-8、中T9-10、下T11-12）、角膜反射（Ⅴ-Ⅶ）、提睾反射（L1-2）、肛门反射（S4-5） 深反射：肱二头肌反射（C5-6）、肱三头肌反射（C6-7）、桡骨膜反射（C5-6）、膝反射（L2-4）、踝反射（S1-2） 病理反射：Babinski征、Babinski等位征（Charddock、Oppenheim、Gorden征等），锥体束受损或深睡眠时出现 5. 常见综合征 脑疝 颅高压：①三主征：头痛、呕吐、视乳头水肿 　　　　②库欣反应：血压↑，脉搏↓，脉压↑ 小脑幕切迹（颞叶钩回）疝：同侧瞳孔变大 枕骨大孔疝：呼吸骤停，颈项强直，意识障碍 内囊病变：偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍 脑干病变：交叉瘫和交叉感觉障碍 脊髓半切(Brown-Sequard)综合征：分离性感觉障碍（对侧痛温、粗触觉，同侧本体觉障碍），同侧上运动神经元瘫痪 6. 常用辅助检查 腰穿 禁忌：后颅窝占位 压力：80-180mmH2O 糖：2.5-4.5mmol/L 蛋白：0.15-0.45g/L 氯化物：120-130mmol/L 颅内感染常见压力高，糖低，蛋白高，氯化物可正常或降低 （二）周围神经病 1. 三叉神经痛 原发性：原因未明的三叉神经分布区的短暂的、反复的发作性剧痛，可有触发点，持续数秒至2分钟，突发突止，查体无阳性体征。 继发性：有明确病因引起的三叉神经痛，查体可能发现同侧面部感觉障碍，角膜反射减弱和张口时下颌向同侧偏斜 治疗：卡马西平首选 （二）周围神经病 2. 面神经炎 一侧面部肌肉全部瘫痪（额、眼、口） 可见耳部带状疱疹 激素治疗 （二）周围神经病 3. 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（GBS） 下运动神经元瘫和末梢型感觉障碍： 病前感冒史 远端重于近端 运动重于感觉 可累及自主神经和呼吸肌 脑脊液蛋白-细胞分离 鉴别：周期性麻痹、脊髓压迫症、急性脊髓炎、急性肌炎 激素、丙球、血浆置换治疗，保证呼吸。 （三）脊髓病变 急性脊髓炎 临床特点： 感染后起病 截瘫，深浅感觉障碍，大小便障碍 脑脊液细胞和蛋白正常或轻度升高 鉴别：脊髓灰质炎（前角细胞受损引起相应节段肌萎缩、无力，无感觉障碍） 激素治疗，预防肺炎、褥疮等并发症 （三）脊髓病变 脊髓压迫症 由于椎管内占位性病变而产生脊髓受压的一大组疾病 脊髓半切或横贯损害表现 压迫证据：影像学证实 分为髓内和髓外压迫，髓外压迫常有根痛 （四）脑血管病 1. 短暂性脑缺血发作（TIA） 一过性脑供血不足，导致供血区的局灶性神经功能障碍，持续数分钟至1小时，最长不超过24小时即完全恢复。 阿司匹林预防进展或复发 （四）脑血管病 2. 脑血栓形成 动脉硬化为最常见病因，常伴高血压，安静时起病 大脑中动脉病变可引起“三偏” 椎基底动脉病变可引起眩晕、眼震、交叉性瘫痪或四肢瘫、共济失调、意识障碍等脑干症状、体征 阿司匹林预防，6小时内积极溶栓治疗 3. 脑