原发性肝诊疗规范课件.pptVIP

解读《原发性肝癌诊疗规范》（2011年版） 一、概述 原发性肝癌(primary liver cancer,PLC,以下简称肝癌)是常见恶性肿瘤,由于起病隐匿,早期没有症状或症状不明显,进展迅速,确诊时大多数患者已经达到局部晚期或发生远处转移,治疗困难,预后很差,如果仅采取支持对症治疗,自然生存时间很短,严重地威胁人民群众的身体健康和生命安全。 强调肝癌的监测和早期筛查。 由于肝癌的早期诊断对于有效治疗和长期生存至关重要，因此，十分强调肝癌的早期筛查和早期监测。 高危人群的监测筛查 我国肝癌的病因因素，主要有肝炎病毒感染、食物黄曲霉素污染、长期酗酒以及农村蓝绿藻类毒素污染等，其他肝脏代谢疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病或隐原性肝硬化。 常规监测筛查指标 血清甲胎蛋白（alpha-fetoprotein,AFP） 肝脏超声检查（US） 对于40岁以上的男性或50岁以上的女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，每隔6个月进行一次检查。 出现典型症状，往往已达中、晚期 肝区疼痛 食欲减退 消瘦，乏力 发热 肝外转移灶症状 晚期患者常出现黄疸、出血倾向 伴癌综合症 肝癌亚临床期（早期） 肝癌的亚临床前期是指从病变开始至亚临床肝癌之前，患者没有临床症状与体征，临床上难以发现，通常大约10个月时间。在肝癌亚临床期（早期），瘤体约3-5cm，大多数患者仍无典型症状，诊断仍困难，多为血清AFP普查发现，平均8个月左右，期间少数患者可以有上腹闷胀、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基础肝病的相关症状。 体征 肝癌早期多数患者没有明显相关的阳性体征，仅少数患者体检时可以发现轻度的肝肿大和皮肤瘙痒，应是基础肝病的非特异性表现。 中晚期肝癌，常见黄疸、肝肿大（质地硬、表面不平，伴有或不伴有结节，血管杂音）和腹腔积液等。如果原有肝炎、肝硬化的背景，可以发现肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张和脾脏肿大等。 浸润和转移 肝内转移 血行转移，以肺转移作为多见 淋巴转移，以肝门淋巴结转移最常见 种植转移，比较少见，偶尔种植在腹膜、横膈及胸腔等处，女性可发生卵巢转移 常见并发症 上消化道出血 肝病性肾病和肝性脑病（肝昏迷） 肝癌结节破裂出血，为肝癌最紧急而严重的并发症 继发感染 辅助检查 血液生化检查 肿瘤标志物检查 影像学检查 肝癌的诊断标准特别 在所有的实体瘤中, 唯有 HCC 可采用临床诊断标准, 国内、 外都认可 病理学诊断标准 肝脏占位病灶或者肝外转移灶活检或手术切除组织标本, 经病理组织学和/或细胞学检查诊断为 HCC,此为金标准。 病理报告强调规范化和标准化 内容应包括肿瘤大小和数目、 生长方式、 病理分型、 血管癌栓、 组织学类型、 分化程度、 包膜侵犯、 卫星灶、 手术切缘、 癌旁肝组织 ( 慢性肝炎的病理分级与分期以及肝硬化的类型) 、 免疫组化以及分子病理学指标等。此外, 还可附有与肝癌药物靶向治疗、 生物学行为以及判断预后等相关的分子标志物的检测结果,提供临床参考 各种肝癌的分期各有优缺点 1. TNM 分期( UICC /AJCC 2010) TNM 分期主要根据肿瘤的大小、 数目、 血管侵犯、 淋巴结侵犯和有无远处转移而分为Ⅰ ~Ⅳ期, 由低到高反映了肿瘤的严重程度; 其优点是对肝癌的发展情况做了详细的描述, 最为规范,然而 TNM 分期在国际上被认可程度却较低。 BCLC分期与中国的国情 巴塞罗那临床肝癌分期( BCLC 2010) BCLC 分期与治疗策略, 比较全面地考虑了肿瘤、 肝功能和全身情况,与治疗原则联系起来, 并且具有循证医学高级别证据的支持,目前已在全球范围被广泛采用, BCLC分期与治疗策略对于手术指征控制过严, BCLC分期不太适合中国的国情和临床实际 一般健康状态( PS) 评分 一般健康状态( PS) 评分 评价患者的体力活动状态( performance status, PS) ,即从患者的体力来了解其一般健康状况和对治疗耐受能力。HCC 通常也采用美国东部肿瘤协作组( ECOG) 评分系统,具体如下: 0 分: 活动能力完全正常, 与起病前活动能力无任何差异。 1 分:能自由走动及从事轻体力活动, 包括一般家务或办公室工作, 但不能从事较重的体力活动。 2 分: 能自由走动及生活自理, 但已丧失工作能力, 日间不少于一半日间时间可以起床活动。 3 分:生活仅能部分自理, 日间一半以上时间卧床或坐轮椅。 4 分: 卧床不起,生活不能自理。 5 分: 死亡。 肝脏储备功能评估 通常采用 Child 2 Pugh 分级( 表 2)和吲哚氰绿( ICG) 清除试验等综合评价肝实质功能。肝脏体积可作为反映肝脏储备功能的一项重要指标,能够客