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中西医结合治疗难治性肾病综合征体会 【关键词】 难治性肾病综合征；中西医结合疗法；辨证论治；激素；细胞毒药物 难治性肾病综合征(RNS)是原发性肾病综合征(NS)中频繁复发、激素依赖和耐药病例的总称,是目前临床治疗最为棘手和预后较差的病种之一,约占NS的50%。病理类型主要为局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病、部分呈膜增生性肾炎。1991年12月－2004年12月,笔者采取中西医综合疗法治疗本病69例,获较好疗效,现报道如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 采用抓阄法将138例RNS患者随机分为治疗组和对照组各69例。治疗组中男46例,女23例；年龄6～68岁,平均29.7岁；病程最短1个月,最长12年8个月,平均3年9个月；激素抵抗型19例,激素依赖型18例,反复发作型32例；全身水肿者58例,有胸腔积液者9例,腹水者11例；6例氮质血症,高血压58例,血尿18例。对照组男44例,女25例；年龄5～69岁,平均29.8岁；病程最短1个月,最长13年,平均3年10个月；激素抵抗型20例,激素依赖型18例,反复发作型33例；全身水肿者57例,有胸腔积液者9例,腹水者10例；6例氮质血症,高血压59例,血尿17例。2组患者性别、年龄、病情与治疗组基本一致(Plt;0.05),具有可比性。 　　1.2 诊断标准 符合《常见疾病的诊断与疗效判定(标准)》[1]中NS诊断标准,并在接受糖皮质激素、环磷酰胺治疗后尿蛋白未见明显减轻；或经正规治疗8周后蛋白有所减轻,但仍在2.0 g/d以上；或经常规治疗无效；或反复发作经再次治疗无效；或1年内反复发作4次。具备其中一项即可诊断为RNS。 　　2 治疗方法 对照组仅采用西药治疗,治疗组采用西药加中医辨证施治。2组疗程均为6个月,治疗结束后观察临床疗效,对显效病例随访3年观察复发情况。 　　2.1 中医辨证论治 　　2.1.1 风邪外袭,水气内停型 　　多因外感诱发或加重,证见眼睑及颜面部水肿,迅速波及全身,肢节困重,小便不利。其中兼见恶风寒、鼻塞、咳嗽、苔薄白、脉浮紧者属风寒证；偏于风热者伴咽喉红肿疼痛或多见反复感染病灶,舌红,苔黄,脉浮数。治宜疏散风邪、宣肺利水。方用麻连越五汤(经验方)：麻黄10～25 g,生石膏25～150 g,白术15 g,赤小豆30～60 g,茯苓皮、桑白皮、大腹皮、金银花、连翘、防风、紫苏各10～30 g,杏仁、陈皮、炙甘草各10 g,生姜(带皮)20 g,大枣15枚。风寒者重用疏风散寒药,风热者重用疏风清热药。 　　2.1.2 脾肾两虚,水湿壅盛型 　　病初水肿期多见此证型。证见全身中、高度水肿,可伴胸、腹水,气短乏力,腰膝酸软,食欲不振,便溏,小便量少,舌质淡胖有齿痕,苔白腻或滑腻,脉沉细无力。血IgG降低,血尿不明显,肾功能可有轻度受损或“假性氮质血症”。治宜温肾健脾、利水消肿。方用参芪灵戟汤(经验方)：党参、白术各15～30 g,生黄芪30～120 g,淫羊藿、巴戟天、丹参、益母草、防己各30～60 g,茯苓、薏苡仁、赤小豆、山药各50～150 g,陈皮、厚朴、木香、炙甘草各10 g。脾肾阳虚明显者加炮附子(先煎1 h)30～250 g,干姜10～30 g。 　　2.1.3 肝肾阴虚,湿热蕴结型 　　激素治疗过程中多见此证型。证见中度以下水肿,面色潮红或有痤疮,怕热,易出汗,五心烦热,失眠多梦,小便量少,舌质红,苔薄黄腻,脉弦细数。治宜清补肝肾、育阴利水。方用知柏二至汤(经验方)：知母、黄柏各15～30 g,生地黄、枸杞子、女贞子、墨旱莲、车前草、茯苓、冬瓜皮、玉米须、大蓟、小蓟、益母草、丹参各30～60 g,猪苓15～20 g,牡丹皮10 g。 　　2.1.4 瘀血交阻,水湿内停型 　　多见于经皮质激素足量治疗8周无效者。证见水肿日久不消,面色黯滞,小便量少,食欲不振,恶心欲吐,舌质紫黯或有瘀点、瘀斑,舌苔薄腻,脉弦涩。血压、血脂、尿素氮、肌酐、尿纤维蛋白降解产物(FDP)和红细胞等指标多数较高,血液流变学指标明显异常。治宜活血化瘀、通络利水。方用桃红丹芎饮(经验方)：桃仁、红花、丹参、川芎、当归、赤芍、生地黄各15～30 g,琥珀粉(分次冲服)10～30 g,益母草30 g,泽兰、泽泻各15 g,白茅根30～150 g。湿热盛或有感染灶者,加服五草汤(经验方)：败酱草、白花蛇舌草、车前草、益母草、茜草各50 g,蒲公英50～150 g。 以上方药均每日1剂,水煎取汁600 mL,分3次口服。 　　2.2 西药治疗 　　2.2.1 激素冲击治疗法 　　经8～12周激素治疗无效的病例,排除感染及肾动、静脉血栓形成等,可试用此法。即第1、3、5个月初运用甲基强的松龙0.5～1.0 g静脉滴注,连续治疗3 d,然后小剂量激素0.4 g/(kg