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围术期间呼吸和循环管理 佛山市中医院麻醉科 廖荣宗 呼吸 麻醉期间和手术后最容易发生呼吸意外，特别易发生上气道梗阻、降低中枢性呼吸驱动及抑制呼吸肌功能导致通气泵衰竭，也可能因支气管痉挛、肺水肿和肺萎陷造成肺交换机制衰竭，均可造成严重的低氧血症，如不能在5~10 min内治愈，往往可造成不可逆性中枢神经损伤，并危及生命。 一、并存肺疾病的评估： 1、慢性阻塞性肺疾病 患有慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患者多因肺气肿或慢性支气管炎造成通气障碍，麻醉前呈低氧血症，至少需供氧治疗。 高龄老人很常见！ 2、支气管哮喘 3、胸壁畸形、胸膜纤维化或渗出、膈肌受压均使肺通气量受限，肺功能受损，肺顺应性降低——控制呼吸时气道压增加。 任何因素引起肺动脉高压及肺心病均可影响气体交换，导致低氧血症。 二、术前应重视肺疾病的临床表现 1. 了解不同程度的咳嗽、咳痰、咯血及有否吸烟史。 2. 紫绀的出现需要还原血红蛋白在50g/L以上，贫血患者不易显示，所以紫绀不是低氧血症的可靠征象。 3、恶病质或营养不良患者可减弱呼吸驱动力，麻醉后易出现呼吸抑制。 4. 呼吸困难（呼吸道梗阻容易被忽略）表现在膈肌或呼吸辅助肌参与协调，呈呼吸急促，可导致低氧血症。 5、听诊可显示呼吸音异常，阻塞性气道疾病可听到喘鸣，上气道梗阻，可听到喉鸣。 6. 胸部X线如显示气胸、肺气肿性大泡和囊肿不宜用氧化亚氮，气管狭窄或移位影响气管、支气管插管，胸膜渗出、肺纤维化、肋骨骨折可限制通气。肺实变、肺不张或气胸可显示VA/Q不匹配及低氧血症。 7. 心电图P波如显示高而尖波、右室肥厚或右束支传导阻滞，说明有肺动脉高压及肺心病体征。 三、呼吸功能的观察和常用监测 1、呼吸运动的观察：频率、幅度、节律、通畅的程度、两侧是否对称？暂停（时间）？ 2、听呼吸音：罗音？（干性？湿性？）有否摩擦音，有否痰鸣，后者显示分泌物过多，及时吸痰。一旦出现粉红色泡沫痰，显示有心衰肺水肿。 3、口唇、指甲颜色变化：在无贫血病人一旦出现紫绀显示有缺氧和二氧化碳，可供参考。 4、常用呼吸功能的监测： A、潮气量、气道压、呼吸频率、吸呼比 B、脉搏氧饱和度(SpO2)测定 ： 主要应用荧光光度计测量不同血红蛋白光的吸收。 可以提示氧的输送已达测定部位，但不能提示输送的氧量。 同时应注意测量的伪差：如亚甲蓝、 靛胭脂染料可降低SpO2数值：碳氧血红蛋白(COHb)可使血氧饱和度升高。 脉搏氧饱和度不要与动脉血氧分压(PaO2)混淆，SpO291%相当PaO260mmHg, 所以应作为临界值。≥ 95% C、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)监测 D、动脉血气分析。 循环 一、血压： 1、收缩压：在心室收缩时，主动脉压急剧 升高，在收缩中期达到最高值，这时的动脉血压称为收缩压(SBP)。 2、舒张压：心室舒张时，主动脉压下降，在心舒末期动脉血压的最低值称为舒张压(DBP)。 3、脉压：收缩压和舒张压的差值称为脉博压，间称脉压。 4、平均动脉压：一个心动周期中每一瞬间动脉血压的平均值称为平均动脉压(MAP)。 手动测压法导致误差的因素有： (1)袖套：袖套使用不当是导致手动测压出现误差的最常见原因。太窄或包裹太松，压力读数偏高，袖套太宽，读数相对较低，一般袖套宽度应比上臂周径大20%。 (2)肥胖病人或婴儿测压时应注意其准确性。肥胖者手臂较一般人粗而不结实，即使使用标准宽度袖套，充气后部分压力仍作用于脂肪组织，故读数就不够准确。小儿袖套宽度应覆盖上臂长度2/3，婴儿只宜使用2 .5cm的袖套。 (3)放气速度：放气过快测量值偏低，尤其在心率偏慢时。以3mmHg/s或每次心跳放气2mmHg放气速度可提高测压的准确性。 (4)校对：血压计定期校对，误差不可超过?3mmHg 。 自动间断测压法 主要采用振荡技术：即上臂缚上普通橡胶袖套，测压仪内装有压力换能器、充气泵和微机等，能够定时地使袖套自动充气和排气，当袖套充气压迫肱动脉时，动脉搏动消失，接着逐渐排气，由于动脉的搏动大小就形成袖套压力的变化。通过压力换能器又形成振荡电信号，经放大器将信号放大，振荡最大时为平均动脉压。 而收缩压和舒张压的数值是通过检测压力振荡变化率根据各方程式计算而得。 正常情况下血压上下波动30%是安全的。 高血压原因： 1、高血压没有控制（平稳） 2、突然停药或改药。 3、疼痛。 4、血管收缩药的应用（升压） 5、误用药物。 低血压原因： 1、出血（“累积”出血容易忽视！） 2、补充容量不足：补液、补血等。 3、麻醉引起血管扩张：但手术后随着时间的延长，会逐步消失。镇痛通常不会引起低血压。 4、血管扩张药的应用。 5、利尿。 6、体位性低血压。 重视休克的前驱症状： 1、血压进行性下降。 2、心率增快。 3、病人反应迟钝、昏睡。