黑便血便17年 血管畸形.pptVIP

临床病例讨论黑便、鲜血便17年 北京协和医院消化内科???? 丁召路 孙晓红 陆星华 病历摘要 ???? 患者，女，６８岁；因“间断便血１７年”入院。???? 患者于１７年和１２年前无诱因排黑色成形便，无呕血；当地医院查便潜血阳性，未予对症治疗，便潜血转阴。３年前病人自觉乏力、头晕，当地医院查Ｈｂ ７０ ｇ／Ｌ，便潜血阴性，胃镜检查未见异常，诊为“缺铁性贫血”，予补铁治疗，Ｈｂ升至１０８ ｇ／Ｌ。２年前患者再次出现黑便，１～２次／ｄ，不成形，行结肠镜检查未见异常，自服云南白药后大便颜色转黄。１０天前患者出现鲜红色稀水样便，３次／ｄ，伴头晕，当地医院查Ｈｂ ５９ ｇ／Ｌ，给予止血、抑酸、补液、输血治疗，便潜血转阴出院。因再次出现鲜红色稀水样便患者来我院急诊，查血常规ＷＢＣ ３．４６×１０9／Ｌ，ＲＢＣ ４．１８×１０12／Ｌ，Ｈｂ １０８ｇ／Ｌ，Ｐｌｔ １５５×１０9／Ｌ；ＰＴ＋Ａ正常。发病以来病人体重无明显变化，否认类似疾病家族史，无高血压病、冠心病及糖尿病史。???? 入院查体：ＢＰ １００／６０ ｍｍＨｇ，无肝掌、蜘蛛痣及皮肤毛细血管扩张，睑结膜略苍白，心肺未见异常，腹软，肝脾肋下未及，全腹无压痛和包块。肛门指诊指套有黑便。 分析讨论 ???? 患者老年女性，慢性病程达１７年，表现为反复便血，未出现过呕血、反酸、腹痛，发作间期无大便性状改变，无肝病史，发病以来体重无明显变化。体格检查主要表现为贫血貌，肝脾无肿大，无腹水征，肛门指诊指套有黑便。消化道出血诊断明确，但需要明确出血的部位及病因。???? 便血的颜色取决于消化道出血的部位、出血量、出血速度及在胃肠道滞留的时间。上消化道及高位小肠出血多表现为呕血和黑便，如出血量较小可无呕血，仅仅表现为黑便，但如果出血量大、速度快，也可出现鲜血便。同样下消化道出血可出现鲜血便，或仅表现为黑便或便潜血阳性。本患者虽未呕血，但根据病史及每次情况并不能完全确定是单纯的上消化道出血还是下消化道出血，应进一步完善相关检查，明确出血的部位。 病因方面： （１）消化性溃疡 本病在上消化道出血病因中居首位，且部分患者可以表现为无痛性出血，但该患者既往胃镜检查阴性，故此诊断难以解释疾病全貌。 （２）食管－胃底静脉曲张破裂出血患者无慢性肝病病史及临床表现，查体无慢性肝病的体征，血白蛋白及ＰＴ＋Ａ正常，不支持此诊断。 （３）药物相关性胃肠道黏膜损伤 患者既往无ＮＳＡＩＤ类药物服用史，故可排除。 （４）缺血性肠病 无基础疾病，无典型的餐后腹痛症状，暂不考虑。 （５）消化道肿瘤 老年女性，应当考虑到有无肿瘤方面的原因，但患者病史较长，一般状态较好，近期体重无明显变化，且发病间歇期便潜血为阴性。因此诊断消化道肿瘤的证据不足。 （６）肠道血管畸形 患者老年女性，反复便血，每次便血量不等，无消化系统其他症状，一般情况好，尽管既往院外胃镜、结肠镜阴性，也应考虑到胃肠道血管畸形特别是小肠血管畸形的可能，本病可累及上、下消化道，入院后可安排胃镜、结肠镜，必要时进行胶囊内镜或小肠镜检查。 入院后实验室检查： 血常规ＷＢＣ（２．５１～４．７８）×１０9／Ｌ，Ｎｅｕ ５８．９％，Ｈｂ ８６～１０６ ｇ／Ｌ，Ｐｌｔ（１４５～２１５）×１０9／Ｌ。大便潜血多次阳性。肝肾功能正常。血氨５１．１ μｍｏｌ／Ｌ（１１～３５ μｍｏｌ／Ｌ），ＥＳＲ、ＣＲＰ正常。ＰＰＤ（－）。糖蛋白抗原ＣＡ１９９ 、ＣＡ５０、ＣＥＡ、ＣＡ１２５及甲胎蛋白（ＡＦＰ）均正常；自身免疫学指标阴性。???? 胸腹Ｘ线片未见明显异常。口服小肠造影：十二指肠憩室。腹部Ｂ超：肝多发囊肿。胃镜：胃及十二指肠多发毛细血管扩张（图１）。结肠镜：结肠多发毛细血管扩张，可见小血管瘤样扩张病变（图２）；升结肠起始部可见大小约１．２ ｃｍ×０．８ ｃｍ片状充血灶，中心可见糜烂（图３）。入院后给予止血、补铁治疗，并采用内镜下氩气血浆凝固（ＡＰＣ）方法治疗胃、十二指肠及结肠毛细血管畸形，过程顺利。复查大便潜血阴性，Ｈｂ １０５ ｇ／Ｌ，门诊随诊。 胃肠道血管畸形诊断方法有： （１）内镜检查对血管畸形的检出率较高，可定位、定性诊断部分消化道出血，常被作为首选的检查方法。 （２）钡剂消化道造影检查可排除其他原因消化道出血，但对本病诊断价值不大 （３）ＥＣＴ检查较敏感，但对于出血间歇期的病变检出率不高，且定位较差，不能明确病变的性质，从而限制了其诊断价值，可与内镜检查结合。 （４）选择性血管造影：可显示肠道血管的形态、分布，可准确定位，在明确出血部位后，可采用血管内介入治疗。但该检查有创，有一定的并发症，故不能常规作为诊断首选；后两种检查对于毛细血管扩张敏感性均差。 （５）对反复消化道出血而