临邑县城镇基本医疗保险异地实时联网就医结算工作汇报.docVIP

临邑县城镇基本医疗保险异地实时联网就医结算 工作计划汇报 为进一步规范基本医疗保险异地就医经办服务，保障我县异地实时联网就医结算工作顺利开展，根据鲁人社办发【2011】147号《关于各市转诊及异地安置人员在济南住院医疗费用联网结算有关问题的通知》和市局相关配套文件要求，我县积极谋划，即时制定工作计划，以确保异地就医实时联网结算工作稳步推进，报销政策、经办程序及时对接。现将具体工作汇报如下： 一、目标任务和实施步骤 （一）目标任务。12月14日前，完成政策调整及网络平台对接，实现城镇基本医疗保险异地就医实时联网就医结算。 （二）实施步骤。 12月3日前：核准数据库参保人员信息及异地安置人员信息备案； 12月3至12月4日：调整异地就医及异地安置报销政策，统一执行鲁人社办发【2011】147号文规定； 12月5至12月8日：完善异地就医及异地安置就医管理办法，实现经办流程政策对接； 12月9日至12月12日：完成网络系统对接工作； 12月13日至12月14日，调试及验收联网结算系统。 二、工作计划与主要措施 （一）核准城镇基本医保参保信息，异地安置人员信息备案。集中人力、集中时间，细化、量化工作指标，利用2-3天时间核准数据库参保人员信息，完善异地安置人员信息导入，准确、及时完成信息对接工作。一是抽调相关科室人员协助医保处做好参保信息导入、核准工作。二是参保人员信息采取一人导入，多人核查的办法，以确保参保人员信息准确。三是安排两个窗口专门核准信息，专事专办，加快工作进度。 （二）调整医保政策。调整转外就医医疗费用结算政策，按照鲁人社办发【2011】147号文规定执行，设立起付线，城镇职工转外就医执行72％纳入统筹基金支付（退休人员高5个百分点执行），城镇居民转外就医执行57％纳入统筹基金支付。大额医疗救助统筹基金支付87％。异地安置人员依据就医次数设立起付线标准，根据定点医疗机构级别设置报销比例。安排信息中心系统运行维护人员，专人负责，配合市局数据库、软件开发单位及时做好相关参数调整、调试工作。 （三）细化就医管理办法。依据鲁人社办发【2011】147号文及相关配套文件，结合省、市人社部门转外就医、异地安置管理办法，细化我县就医管理办法，明确责任，完善省内异地就医、异地安置人员就医备案、住院核查、费用审核、医疗费用拨付等规章制度，统一经办流程，确保就医管理服务顺利对接。 （四）完成网络系统接入。根据全市工作部署安排，做好我县系统接入改造、异地定点单位系统接口连接，及时向上级医保经办机构提出申请，接入省异地就医联网结算平台，明确测试时间计划和安排。会同有关部门和单位，配合上级医保经办机构对医保系统软硬件改造和信息系统联网等情况进行全面的业务与技术测试。抽调3至5名医保业务经办人员和2至3名信息中心人员分别组成业务对接小组和系统运行维护对接小组，确保医保系统顺利接入，完成验收，及时开通我县医保经办机构以及异地定点单位信息平台，实现异地就医联网结算。 三、面临的问题 （一）基金支付压力增大。转外就医人员数量增加，加之报销比例及最高支付限额增加，将加大统筹基金支付风险。 （二）就医稽核管理难度加大。参保地医疗经办机构与定点医院实行协议管理，缺乏有效监管手段。 （三）医疗费用审核难度增加。缺乏来自医务人员诊疗和参保人员就医时的第一手资料，违规医疗行为隐蔽，增加了审核难度，部分违规费用难以被及时发现，导致医保基金流失。 四、下一步工作打算及有关建议 （一）继续加大医保扩面征缴力度，稳定基金总额和促进基金增长，提高基金抗风险能力。千方百计做好宣传，强化用人单位、广大群众的参保、续保和缴费意识；完善目标责任制，强化责任，落实任务，强力推进扩面工作；加大对参保单位的参保人数、缴费基数、缴费年限、欠费等情况的稽核力度，以稽核促征缴；完善征缴制度，制定出针对各征缴环节较为科学规范的操作流程，提高工作效率，方便参保单位和参保职工。 （二）切实加强定点医疗机构监管。充分利用计算机信息管理系统，对门诊、住院进行动态、全程监控，对疑点费用和发生的高额费用，经审核分析后抽查原始资料，有针对性的实地检查，核实情况，及时制止和纠正不规范的医疗服务行为；进一步完善医疗费用结算办法，严格住院费用审核报销，规范转外就医管理。 （三）切实加强医疗保险干部队伍建设。加强经办人员学习，提高经办人员素质、政策业务水平、管理能力；建立考核奖惩制度，提高经办人员工作积极性；健全经办人员目标责任制考核，提高工作效率；结合政务公开，积极开展“优质服务窗口”创建工作，完善社会监督机制，提高经办人员综合能力。 （四）积极探索单病种限额制度，提高基金使用效益。探索单病种最高限额等激励约束机制，引导参保人员合理用药，有效控制过度医疗消费、过度检查、过度治疗等现象，减少医疗费用，提高医保基金的使用