如何写好首次病程记录ppt课件.pptVIP

如何写好首次病程记录 １．为什么要强调写好首次病程录 医疗文件书写是医生最基本的职责 首次病程录是医疗文件中的精华 是临床医生水平、素质 的 集中体现 ２．首录该由谁来写 首次病程记录由经治医师或值班医师书写 首次病程记录涉及诊断的确定及诊疗计划的 　　　　　　抉择，因此，主治医师应审签 　　　　　　　　　　病历书写规范 　　　　　　　　　　　２００３．６． ３．首录书写要求 　　　　　１．不需列题 　　　　　２．８小时内完成 　　　　　３．应具体到时、分 ４．首录书写的内容 　　１．摘要记述疾病的特点　 　　２．提出诊断、鉴别诊断及其依据 　　３．制定诊疗计划 　　４．写明即予施行的诊疗措施 5．首录与病历摘要的区别 病历摘要是对原始诊断资料的客观综述 首录是对原始诊断资料的主观分析 首录资料必须来自原始诊断资料（病历资 　料）但不是照抄病历资料 ６．如何摘要记述疾病的特点　 归纳疾病的特点是列出属于该疾病的常见征 １．某病虽不是１００％出现（必见）但 　　却常见（出现有某病可能） ２．他病也可以出现（出现不一定是某病） ３．多个常见征组合诊断价值较大 7.如何写好诊断 一个完整的临床诊断辩证思维的全过程