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混合痔的诊断与治疗 高维东 延大附院肛肠科 定 义 混合痔是直肠上下静脉丛共同曲张的静脉团块。痔内、外静脉丛曲张、扩大，相互沟通吻合，括约肌间沟消失，使内痔部分和外痔部分形成一整体者称为混合痔。 含 义 混合痔的症状具有内、外痔两者的特征。一般情况下先有内痔，而后因静脉曲张，又伴发外痔。 其多发于截石位3、7、11点位。 故诊断并不困难，在检查时只要嘱患者作排便动作、努挣肛门，内痔部分即能很快脱出或充血隆起。 病 因 长期坐立使下部静脉回流困难，直肠静脉没有静脉瓣以及直肠上、下静脉丛壁薄是痔形成的基础，直接的病因有： ①习惯性便秘。 ②腹内压增高。 ③直肠下端和肛管的慢性炎症。 ④长期的饮酒及刺激性饮食等。 混合痔的诊断标准 1、内痔：发生在齿状线以上，以便鲜血为主要症状。 根据痔脱垂情况分为三期： 一期无脱垂。 二期脱出可自行还纳。 三期脱出需手推才可还纳。 混合痔的诊断标准 2、外痔：发生在齿状线以下的肛管及肛门缘。发作时肿胀疼痛，临床分为四型： （1）炎性外痔：常有肛缘皮肤损伤和感染引起。肛缘皮肤皱壁突起如水泡样。肿胀疼痛明显。 （2）血栓性外痔：肛门静脉丛破裂，血液漏出血管外，形成血栓在皮下隆起。特点为起病突然，局部肿胀、疼痛剧烈。 （3）结缔组织性外痔：因慢性炎症刺激，反复发炎、肿胀，致使肛门缘皮肤皱襞变大，结缔组织增生，形成大小不等的皮垂。 （4）静脉曲张性外痔：肛缘周围皮下曲张的静脉团，下蹲腹压增加，排便时增大，恢复正常体位后症状可不同程度的减轻。 混合痔的诊断标准 3、混合痔：同一部位齿状线上、下均有。临床兼有内、外痔的症状。 混合痔的五大临床表现 便血 无痛性、间歇性、便后有鲜红色血是其特点，也是内痔或混合痔早期常见的症状。便血多因粪便擦破粘膜或排粪用力猛，引起扩张血管破裂出血。轻者多为大例或便纸上带血，继而滴血，重者为喷射状出血，便血数日后常可自行停止。这对诊断有重要意义。便秘、粪便干硬、饮酒及食刺激性食物等都是出血的诱因。若长期反复出血，可出现贫血，临床并不少见，应与出血性疾病相鉴别。 混合痔的五大临床表现 痔块脱垂 常是晚期症状，多先有便血后有脱垂，因晚期痔体增大，逐渐与肌层分离，排粪时被推出肛门外。轻者只在大便时脱垂，便后可自行回复，重者需用手推回，更严重者是稍加腹压即脱出肛外，如咳嗽，行走等腹压稍增时，痔块就能脱出，回复困难，无法参加劳动。有少数病人诉述脱垂是首发症状。 混合痔的五大临床表现 疼痛 单纯性内痔无疼痛，少数有坠胀感，当内痔或混合痔脱出嵌顿，出现水肿、感染、坏死时，则有不同程度的疼痛。 混合痔的五大临床表现 瘙痒 晚期内痔、痔块脱垂及肛管括约肌松弛，常有分泌物流出，由于分泌物刺激，肛门周围往往有瘙痒不适，甚至出现皮肤湿疹，病人极为难受。 混合痔的五大临床表现 黏液外溢 直肠黏膜长期受痔核的刺激，产生炎性渗出，使分泌物增多。肛门括约肌松弛时可随时流出，使肛门皮肤经常受刺激而发生湿疹、瘙痒。 外痔+内痔≠混合痔 混合痔疮患者兼有内痔和外痔的症状，其出血和脱垂可能都比较明显。也可以其中一个症状为主。另外有些混合痔不发生出血，但发生嵌顿、绞窄的情况比单纯内痔多。 混合痔属于痔疮中比较严重的一种，瘙痒、疼痛、便血、痔块脱垂等是混合痔的典型症状。 所以说，混合痔并不是内痔和外痔的简单组合，既有内痔又有外痔而两者并不相通时是内外痔，不应称作混合痔，因此外痔+内痔=混合痔，这个公式是不成立的。 外痔+内痔≠混合痔 混合痔俗称里外痔，发生于肛门同一方位齿线上下，静脉曲张形成团块，内外相连、无明显分界为主要表现的痔病类疾病。混合痔属于痔疮中比较严重的一种，瘙痒、疼痛、便血、痔块脱垂等是混合痔的典型症状。 治 疗 非手术治疗：　　 1.药物外敷或塞肛。通常选用对痔粘膜有保护作用，减轻局部炎症，促进创面愈合的药物。 2.药物口服。通常选用具有清热凉血、润肠通便，消炎愈创的药物。 治 疗 手术治疗 切除痔核最常用的治疗方法。其特点是随着混合痔手术疗法的改进，手术中及手术后痛苦较轻，创面愈合快，疗效肯定。 手术时可切除有炎症的肛窦，直肠下部多余的粘膜，肛门多余皮肤；切除肛门内外的全部曲张之静脉，并截断动脉；同时切除伴发的外痔、肛裂、肛瘘及肥大乳头，并保持肛管和肛门功能。这就要求术者清楚肛门直肠部位的生理、病理、解剖特点，以免曲张的静脉不能全部切除而复发，或因切除过度而使肛门功能受到影响 。 混合痔手术治疗的相关事项 1、有脱出、出血、感染、肛门周围不洁、瘙痒等显著症状的内痔，应择期手术。 2、有脓肿、急性炎症的患者应控制感染后再行手术治疗。 3、肛门