上消化道出血诊治规范ppt课件_1.ppt

华西医科大学附一院消化内科 抗纤溶药物 荟萃分析显示止血环酸 不能降低再出血率 可减少手术趋势 降低死亡趋势 Palmar KR. Guideline Gut 　2002 外科手术 指征：内镜治疗不能有效止血 时间：避免午夜～清晨7时间手术 术者：有经验的麻醉师＋有经验的外科医师 术式：胃溃疡－据大小、部位→胃大部切除老年者、身体状况不佳→简化手术，局部切除，缝合溃疡 Palmar KR. Guideline Gut 　2002 随 访 溃疡出血者－标准的溃疡治疗－Hp根除治疗 NSAIDs或阿斯匹林相关溃疡者－停用NSAIDs并用PPI治疗 胃溃疡出血者－出院后6周连续服用PPI，重复内镜检查，观察溃疡愈合情况及除外恶性病变 球溃疡出血－Hp根除者不须胃镜复查，但如须继续服用NSAIDs者，则须复查 % Palmar KR. Guideline Gut 　2002 PPIs防治应激性溃疡出血 应激性溃疡预防及治疗专家研讨会 2002.4.26 上海 高危人群 高龄（≥65岁） 严重创伤 休克 败血症 严重黄疸 多脏器功能衰竭 合并凝血机制障碍 脏器移植术后 长期使用免疫抑制剂 长期胃肠道外营养 原有溃疡病史 长时间机械通气 中华内科杂志 2003 内镜止血的方法 注射止血治疗 首选1∶10000肾上腺溶液 出血点周围4点注射及注入出血血管 注射剂量4～16ml 初次止血率96% 再出血发生率15.2% （无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性） 局部注射无水乙醇，并不优于1∶10000肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性 局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便 Palmar KR. Guideline Gut 　2002 注射止血治疗 喷洒止血 止血夹 活动性血管性出血尤其有效 止血夹止血 止血夹后注射止血 止血夹止血 Dieulafoy病变 常难以诊断与治疗 皮圈结扎 注射治疗 热治疗 止血夹 Palmar KR. Guideline Gut 　2002 内镜诊疗后的后续处理 仍需密切监护BP、P、尿量 重点观察有无再出血或继续出血 4～6h，血液动力学稳定者可饮食或流质 无须延长进食时间 Palmar KR. Guideline Gut 　2002 是否需要复查内镜？ 指征 有活动性再出血的证据 　新鲜的黑便或呕血、BP↓、P↑、CVP↓ 初次内镜治疗疗效不确切 　12～24h后可追加治疗 Palmar KR. Guideline Gut 　2002 抑制胃酸分泌， 保持胃内pH＞6是止血关键 胃内pH值对凝血有影响 止血需要最佳的胃内pH 止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂 对制酸剂的要求 快速升高pH＞6.0，并能持续维持 推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0 多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果 降低再出血率 降低输血量 降低住院天数 降低死亡率 Palmar KR. Guideline Gut 　2002 胃内pH对凝血机制的影响 理论基础 止血过程为高度pH敏感性反应 H+ 胃蛋白酶元 胃蛋白酶 血凝块溶解 不易止血或再出血 H+ 血小板聚集率下降（解聚） 不易止血或再出血 胃内 pH 对止血过程的影响 酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及发生凝血 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解 不同pH对人胃蛋白酶活性的影响 pH 1 ? 4 之间 有两个最适pH， 可溶解纤维蛋白血栓 pH = 4 时 活性明显降低 pH 6 时 活性完全丧失 Adapted from Berstad 1970 0 20 40 60 80 100 胃蛋白酶最大活性% 1 2 3 4 胃液 pH 沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998 不同pH对血小板聚集率的影响 抑制胃酸治疗上消化道出血－持续维持胃内pH在6以上 部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 巩固内镜治疗疗效 血凝块形成的过程 胃内pH 太低 血小板聚集率下降（解聚），不易止血或