[临床医学]2型糖尿病口服药治疗.pptVIP

口服降糖药物的临床评价及某些进展 福州临床医学院 徐向进 2型糖尿病主要的代谢缺陷 口服降糖药对糖尿病治疗的意义 在2型糖尿病人中仅有15%的病人发病开始时单纯饮食疗法可达到满意的控制标准。但是，1年后，这部分中约1半的病人血糖逐渐升高，必须在饮食疗法的基础加上口服降糖药才能使血糖控制满意。因此，这意味着2型糖尿病发病1年后，90%以上的病人必须使用口服降糖药。 口服降糖药物分为四类 磺脲类药物类及特点 格列美脲（Glimepiride，亚莫利） 与其他SU类有所不同 格列苯脲所结合的SU类受体是140kd亚单位而格列美脲所结合的是65kd亚单位。 格列美脲与β细胞结合比格列苯脲快3倍能使Ins快速释放，而与β细胞解离的速度比格列苯脲快9倍，所以低血糖频率发生较低。 激活GS转运子的活性，较其他SU类控制血糖更好，而Ins分泌更少。 提高外周组织的Ins敏感性。 对β细胞相对更特异，血管活性副作用少。 磺脲类降糖药作用机制（一） 磺脲类药物的不良反应 磺脲类药物副反应 消化道反应如恶心、呕吐或肝功能异常、胆汁郁积必需停药者＜2%； 皮疹、瘙痒、红斑、溶血性贫血和骨髓抑制等发生率＜0.1%； 并且这些副作用通常发生在药物治疗的6周内，磺脲类降糖药使用中，中等程度的体重增加较常见。 磺脲类药物治疗的失效 1、原发性失效：指糖尿病病人开始使用磺脲类药物，1个月内未能控制病情，空腹血糖仍＞250mg/dl（14mmol/L）。此类病人约占5%-30%，此时可加用双胍类降糖药联合使用，必要时与胰岛素合用。 磺脲类药物治疗继发性失效 2、继发性失效：磺脲类药物继发性失效，指开始用磺脲类药物治疗时有明显的效果，但经过1段时间（1个月或1年以上）后疗效逐渐减弱，最终因血糖过高而被迫加用或改用胰岛素治疗。口服降糖药继发失效的原因目前尚未完全阐明。 磺脲类口服降糖药物的评价 2型糖尿病中应用范围广，整个病程皆可用 磺脲类口服降糖药物的评价 SU刺激胰岛素分泌的利弊问题 须知早期2型糖尿病中血浆胰岛素在正常范围或略高于正常，对其高血糖而言仍属胰岛素相对不足； 用SU适当提高胰岛素分泌，使血糖下降，改善胰岛素抵抗，对患者有利； 新剂型控释格列吡嗪及新品种格列美脲在保持良好降糖作用下，刺激胰岛素分泌作用较轻； 磺脲类口服降糖药物的评价 SU的长期应用效果 单独用药，按UKPDS（氯磺丙脲，格列苯脲） 第一年效果最显著（血糖下降，胰岛素升高），以后逐年减弱，平均于第6年恢复到治疗前水平 磺脲类口服降糖药物的评价 联合用药：合用二甲双胍可使血糖及HbA1c进一步下降 合用罗格列酮，α-葡萄糖苷酶抑制剂皆可进一步降低血糖。 磺脲类口服降糖药物的评价 SU剂对并发症的影响 按UKPDS，单用SU，继而有必要时联合用药，以严格控制血糖，使HbA1c较对照组下降0.9%，各种微血管并发症有明显下降。大血管病变如心肌梗塞不如微血管病变改善显著。 SU剂的其他作用 格列齐特：抗血小板凝聚，抗氧化应激作用。 磺脲类口服降糖药物的评价 SU结合K＋—ATP通道蛋白的位点（SU受体）及组织特异性问题 不同SU结合的亚基分子大小不一致，结合与解离速率有差别。 K＋—ATP通道除存在于β细胞外，还见于心脏，血管等组织，SU中结合β细胞K＋—ATP特异性高者，可能对心血管的副作用较小。 传统SUs的缺点 促使Ins分泌的峰值滞后 Ins非按需不成比例地释放 易引起迟发高Ins血症，导致低血糖、血糖波动及体重增加 可进入β细胞干扰α、β及δ细胞的邻分泌(Paracrine)调节 可能使β细胞过度负荷引起继发失效 非磺脲类促胰岛素分泌剂 瑞格列奈（Repaglinide） 化学结构：非磺酰脲类，为苯甲酸衍生物 促进β细胞分泌胰岛素的作用机理基本上同磺脲类，促使ATP敏感的钾离子通道关闭，细胞内K＋ 增高，细胞膜去极化，钙离子通道开启，细胞外液钙离子进入胞浆，引起胰岛素颗粒向细胞膜移动，继而释放胰岛素 诺和龙? 的结合位点 诺和龙药代动力学 诺和龙ò– 有效降低餐后高血糖 各种药物对HbA1c的影响 (与 安 慰 剂 的 差 别 ) 不同体重指数患者中诺和龙? 治疗对HbA1c均值的影响 瑞格列奈（诺和龙）与SU类区别 非磺脲类促胰岛素分泌剂 纳格列奈（Nateglinide） 　◇化学结构：非磺酰脲类，为苯丙酸衍生物 　　　　 ◇作用方式基本同于磺脲类，促使KATP 通道关闭，膜去　　　　　　　　　　极化，钙通道开放，钙离子内流，胰岛素颗粒移动，胰岛素分泌。但与KATP