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行业处理客户投诉的技巧课件神经内科医疗质量及管理规范神经疾病病情观察及能力培养社区老年痴呆的全科诊疗身边的侵害和保护少先队礼仪文化知识培训 急性呼吸窘迫综合征的新定义 Acute Respiratory Distress Syndrome The Berlin Definition JAMA, Published online May 21, 2012 ARDS概念的转变 1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫综合征（ARDS） 1.呼吸频率增快 2.低氧血症 3.肺顺应性下降 4.常规呼吸支持治疗效果较差 Acute respiratory distress in adults. Lancet. 1967; 2(7511):319-323 ARDS概念的转变 1994年欧美会议共识（AECC）ARDS诊断标准： 1.病程：急性起病 2.低氧血症：PaO2/FiO2≤200mmHg 3.胸片：双肺弥漫性浸润 4.没有左心房高压的证据，PAWP≤18mmHg ALI诊断标准: PaO2/FiO2≤300mmHg The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994 中华呼吸病分会诊断标准(草案) 有发病的高危因素 急性起病, 呼吸频数和（或)呼吸窘迫 低氧血症： ALI时动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300 mmHg（1mmHg=0.133kPa）； ARDS时PaO2/FiO2≤200 mmHg 胸部X线检查两肺浸润阴影 PCWP≤18 mmHg或临床上能除外心源性肺水肿 中华医学会呼吸病分会, 中华结核和呼吸杂志，2000, 23:203 AECC诊断标准的局限 氧合指数（PaO2/FiO2）一定是这样吗？ 在不同的吸氧浓度下，动脉氧分压与吸氧浓度之间一定是线性关系吗？ Am J Respir Crit Care Med 2000的一篇研究:将几个不是放射科背景的临床医生拉过来看片子，判定是不是ARDS。841张胸片来自99个临床病人，这些病人的特点是：24小时内插管，气道峰压30，氧合指数250，有ARDS的危险因素。每个病人至少每天一张片子，平均算下来一个病人有7-9张片子。 两个人怎么看片子呢？ 1.两个人看患者第一天的片子，判断是不是ARDS的胸片，算他们的k值，也就是判断一致性。2.两个人看患者任何一天的片子，判断是不是ARDS的胸片，3.两个人看患者连续两天的片子，判断是不是ARDS的胸片的进展。 结果发现，不管是以上任何一种情况，不是放射科的临床医生看片子判断ARDS的一致性都是比较差，你说是，我说不是。一致性最高才有48%。 那么经过讨论及培训后再看片子一致性提高了很多。但是对于ARDS病情变化的片子，临床医生的判断一致性还是比较差的。 所以我们得出的结论是，同一张片子，不同的医生可能是不相同的？ 胸片判断ARDS准确吗？主观性太强，不准确！ Comparison of clinical criteria for the acute respiratory distress syndrome with autopsy findings. Ann Intern Med.?2004 Sep 21;141(6):440-5. Ann Intern Med.?2004报道了西班牙一所医院ICU1991-2002年10年间382例死亡的病人，每个病人都做了尸检病理切片，判断有没有弥漫性肺泡损伤，是不是ARDS。 这382例病人中，有127例符合临床AECC ARDS的诊断标准，另外255例不符合AECC ARDS的诊断标准。结果发现127例临床诊断ARDS的患者尸检发现有43例（34%）根本没有肺泡损伤，不是ARDS。而255例没有诊断ARDS的患者尸检发现有28例存在肺泡损伤，可能是ARDS。 所以按照1994年AECC诊断标准的ARDS可能很多是误判的！ AECC诊断标准的局限 JAMA（影响因子30分）出版的ARDS的新定义 ARDS概念： ARDS是一种急性弥漫性炎症性肺损伤，导致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含气组织减少 临床主要表现为低氧血症，影像学双肺致密影，伴随混合静脉血氧合不足、生理性死腔增加以及肺顺应性降低 急性期形态学主要特征为弥漫性肺泡损伤（如水肿、炎症、透明膜形成或出血） 方 法 成员