第二节股骨颈骨折.docVIP

第二节股骨颈骨折 解剖概要股骨头、颈与髓臼共同构成髓关节，是躯干与下肢的重要连接装置及承重结构。股骨颈的长轴线与股骨干纵轴线之间形成颈干角，为110 ”一1400 ，平均127 ’。在儿童和成年人，颈干角的大小有不同，儿童颈干角大于成年人。在重力传导时，力线并不沿股骨颈中心线传导、，而是沿股骨小转子、股骨颈内缘传导，因此形成骨皮质增厚部分。若颈干角变大，为髓外翻，变小为髓内翻。由于颈干角改变，使力的传导也发生改变，容易导致骨折和关节软骨退变，发生创伤性关节炎（图64 一6 ）。从矢状面观察，股骨颈的长轴线与股骨干的纵轴线也不在同一平面上，股骨颈有向前的12 “一15 ”角，称为前倾角（图64 一7 ) ，儿童的前倾角较成人稍大。在股骨颈骨折复位及人工关节置换时应注意此角的存在。 髓关节的关节囊较大，从各个方向包绕髓臼、股骨头和股骨颈。在关节囊包绕的部分没有骨膜。在髓关节后、外、下方则没有关节囊包绕。关节囊的前上方有骼股韧带，在后、上、内方，有坐股韧带，是靛关节的稳定结构。成人股骨头的血液供应有多种来源：① 股骨头圆韧带内的小凹动脉，提供股骨头凹部的血液循环；② 股骨干滋养动脉升支，沿股骨颈进人股骨头；③ 旋股内、外侧动脉的分支，是股骨头、颈的重要营养动脉。旋股内侧动脉发自股深动脉（图64 一8 ) ，在股骨颈基底部关节囊滑膜反折处，分为；髓外侧动脉，干髓端上侧动脉和干箭端下侧动脉进入股骨头。髓外侧动脉供应股骨头；4 / 5 一2 / 3 区域的血液循环，是股骨头最主要的供血来源（图64 一9 ）。旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因。旋股外侧动脉也发自股深动脉，其分支供应股骨头｛小部分血循环。旋股内、外侧动脉的分支互相吻合，在股骨颈基底部形成动脉环，并发支营养股骨颈。 病因与分类股骨颈骨折（fraC , ure of , he femoral neCk ）多数发生在中、老年人，与｝骨质疏松导致的骨质量下降有关。当遭受轻微扭转暴力则可发生骨折。多数情况下是在走路滑倒时，身体发生扭转倒地，间接暴力传导致股骨颈发生骨折。在青少年，发生股骨颈骨折较少，常需较大暴力才会引起，且不稳定型更多见。 1 ．按骨折线部位分类（图64 一10 ) ( 1 ）股骨头下骨折：骨折线位于股骨头下，股骨头仅有小凹动脉很少量的供血，致使股骨头严重缺血，故发生股骨头缺血坏死的机会很大。 ( 2 ）经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部，股骨头亦有明显供血不足，易发生股骨头缺血坏死，或骨折不愈合。 ( 3 ）股骨颈基底骨折：骨折线位于股骨颈与大、小转子间连线处。由于有旋股内、外侧动脉分支吻合成的动脉环提供血循环，对骨折部血液供应的干扰较小，骨折容易愈合。2 ．按X 线表现分类 ( 1 ）内收骨折：远端骨折线与两侧骼峪连线的夹角（Pauwells 角）大于500 ，为内收骨折。由于骨折面接触较少，容易再移位，故属于不稳定性骨折。Pauwells 角越大，骨折端所遭受的剪切力越大，骨折越不稳定。 ( 2 ）外展骨折：远端骨折线与两侧骼峪连线的夹角小于30 ，为外展骨折。由于骨折面接触多，不容易再移位，故属于稳定性骨折。但若处理不当，如过度牵引，外旋，内收，或过早负重等，也可发生移位，成为不稳定骨折（图64 一11 ）。 3 ．按移位程度分类，常采用Garden 分型（图64 一12 ) ( 1 ）不完全骨折，骨完整性仅有部分出现裂纹。( 2 ）完全骨折但不移位。 ( 3 ）完全骨折，部分移位且股骨头与股骨颈有接触。 ( 4 ）完全移位的骨折。 由于暴力大小，扭转角度及全身因素等，骨折后可出现多种类型。从X 线片上虽可见骨折为外展型，或未发现明显移位，甚至呈嵌人型而被认为是稳定性骨折，但在搬运过程中，或在保守治疗中体位不当，过早翻身，固定姿势不良等，都可能使稳定骨折变成不稳定骨折，无移位骨折变成有移位骨折。 临床表现与诊断中、老年人有摔倒受伤历史，伤后感髓部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走，应怀疑病人有股骨颈骨折。有时伤后并不立即出现活动障碍，仍能行走，但数天后，髓部疼痛加重，逐渐出现活动后疼痛更加重，甚至完全不能行走，常说明受伤时可能为稳定骨折，以后发展为不稳定骨折而出现功能障碍。检查时可发现患肢出现外旋畸形，一般在45 ? 6 。。之间（图64 一13 ）。这是由于骨折远端失去了关节囊及骼股韧带的稳定作用，附着于大转子的臀中、小肌和臀大肌的牵拉和附着于小转子的骼腰肌和内收肌群的牵拉，而发生外旋畸形。若外旋畸形达到90 。，应怀疑有转子间骨折。伤后少有出现髓部肿胀及癖斑，可出现局部压痛及轴向叩击痛。 肢体测量可发现患肢短缩。在平卧位，由骼前上峪向水平画垂线，再由大转子与骼前上峪的垂线画水平线，构成Bryant 三角（图64 一14 ) ，股骨颈骨折