讲义_心血管急症课件.pptVIP

心血管急症;心血管急症——危及生命的疾病、症状或体征;致命性胸痛;胸痛的鉴别诊断 ;; 流行病学;冠状动脉造影证实冠脉病变;提出了：急性冠脉缺血综合征（ACS）的概念； ACS是指一系列心肌缺血导致心肌损伤及坏死，包括：不稳定型心绞痛 非ST段抬高型心梗（NSTEMI） ST段抬高型心梗（STEMI） ; 心绞痛分级：; 不稳定型心绞痛也被称为逐渐加重心绞痛，梗死前心绞痛，中间综合征和闭塞前综合征。 不稳定型心绞痛应被认为是AMI的预兆，应积极治疗。;AMI（急性心肌梗死）被定义为心肌坏死。AMI的诊断需具备以下三条WHO标准中的两条： 1、胸部不适超过20分钟，有持续缺血病史； 2、ECG特征改变； 3、心肌酶试验阳性。 ; 急性心肌梗塞; 同时应注意病人的身体语言，其叙诉不适时，握拳和按压胸部（Levine 征）大多与心肌局部缺血有关。 心绞痛是一种不易定性和定位的内脏不适感觉，包括憋闷、扼窒感或紧缩感觉。如感觉为疼痛，其特点通常为麻木或疼痛。也会伴随相关症状，如呼吸困难、出汗、恶心、呕吐、头晕目眩和焦虑。;2、体检;3、实验室检验;12导联心电图检查主要目的： 1）诊断怀疑非典型表现的心肌缺血； 2）诊断非缺血性心脏病，但潜在生命威胁的 胸痛，如肺梗塞； 3）分析病情的危险性，如老年病人、新发生的ST段压低或抬高的病人，需要住进（CCU）监护。 4）确定早期干预治疗的标准，如在邻近的导联，ST段抬高1mm或更高的病人可接受溶栓治疗。;1）ST段抬高和异常Q波：;2）心电图对应的改变;3）梗塞位置 识别AMI发生的位置对估计心肌受损情况，决定与发病率和死亡率的关系有重要的意义。 ;相关冠状动脉致梗死部位的ECG特征 ; 5）梗塞的演变 ;通常在有ST段抬高的导联出现T波倒置。 下壁AMI的ECG的衍变比前壁MI衍变更快。 梗死后持续数周或数月的ST段仍抬高表明有左室室壁瘤形成。 在梗死的急性期出现ST段再次抬高表明可能梗死扩展。;ST段压低; ST段压低通常代表心内膜下非梗死性缺血，心内膜下缺血的ST段压低的形态是典型的平直或向下凹。ST段变直暗示有心内膜下缺血，但对于不同人的意义则有很大差异。ST段压低也发生在非Q波AMI和透壁MI相关的早期ST段抬高和对应的ST段压低。 无缺血引发的ST段压低包括通气过度，左室肥厚伴劳损，洋地黄影响和高钾血症。 ; T 波倒置;T波倒置也可由非Q波梗塞引起和在Q波AMI演变期的后期。 由心肌缺血所致的T波倒置是典型的窄而对称的。 冠状T波和弓形T波等名词被称为这些AMI的T波倒置。显著深的倒置的宽而扩大的T波更倾向于是非梗塞，非缺血条件下如脑血管意外等的T波特征。; 6、AMI的早期血清标记物;心肌标志物变化的特点 ; 心肌肌钙蛋白; 肌钙蛋白T、I 更能反映心肌细胞变化，特别在心肌损害时，可作为判断新的一项金标准。 也有少数肾功能不全会出现肌钙蛋白T升高，但无心肌损害时极少会出现肌钙蛋白I 升高。 心肌梗死最早3-4小时肌钙蛋白即升高在外周血中，并可维持较高水平至3周左右。 20-40%不稳定心绞痛，即使CK-MB未增高，却可检测到肌钙蛋白高于正常。; ACS患者治疗的首要目标是: 减少心肌梗死病人心肌坏死量，维持左室功能，防治心衰； 防治主要心血管事件(MACE)的发生； 治疗急性和危险的并发症。; 在具备PCI能力的医院，对有心源性休克和充血性心力衰竭的ACS患者，应首选PCI; 对于心肌梗死36小时内发生休克者，也首选PCI。 如果医院无PCI设施，对于溶栓治疗后仍有低心排综合征或心肌缺血症状持续存在的患者，则应在30分钟内将其转运至能够进行补救性PCI的医疗单位。;ACS初始常规治疗包括： 即刻卧床休息，氧疗； 持续心电监护、建立静脉通路； 对院外或急诊室可疑ACS患者嚼服单一剂量阿司匹林； 对缺血性胸部不适患者，使用硝酸甘油； 硝酸甘油使用后仍有持续胸痛者，选择吗啡也是有效的。 使用这些药物时，应注意其相应的禁忌证。 ; 硝酸盐类： 心肌缺血最常用的急救药物是硝酸甘油，因为它强有力地扩张静脉，大剂量还可扩张动脉，使心脏的前、后负荷降低，心肌耗氧量减少，减少心肌缺血，另外，可使冠状动脉扩张。应用口含硝酸甘油或口腔喷雾剂来预防心肌缺血及用于无固定场所的病人的急诊救治，当发生ACS时，静脉持续滴注硝酸甘油，其疗效根据症状及血流动力学指标，心率，血压综合评定。 ;ACS的辅助药物治疗 对