运行病历的质量控制评价要点及经验交流ppt课件.ppt

严谨 敬业 博爱 创新 行业处理客户投诉的技巧课件神经内科医疗质量及管理规范神经疾病病情观察及能力培养社区老年痴呆的全科诊疗身边的侵害和保护少先队礼仪文化知识培训 行业处理客户投诉的技巧课件神经内科医疗质量及管理规范神经疾病病情观察及能力培养社区老年痴呆的全科诊疗身边的侵害和保护少先队礼仪文化知识培训 运行病历质量控制评价要点与 经 验 交 流 宁夏医科大学附属医院医务处 迟 明 伟 医疗质量的重要性 医疗 质量 重 要 性 2. 一切医疗工作的中心 1. 医院生存和发展的基础 医疗文 书质量 关键环节 病历的作用及其重要性 A.处理医疗纠纷时的原始证据 B.提供教学与科研的原始资料 C.评价科室乃至医院医疗质量的依据 D.医保医疗付费时的凭据 我院病历质量控制的现状 2010年我院依据《病历书写基本规范（2010年版）》、《电子病历基本规范（试行）》、《宁夏回族自治区病历书写规范（试行）实施细则》,针对终末病历、运行病历、病历内涵质量不同的质量控制特点，分别制定了相应的评价标准。将评价结果，以绩效考核的形式，与科室经济利益挂钩。 对病历中是否能反映专业技术水平所采取的管理办法。 成立老专家质量咨询监督小组 ，开始评价运行病历质量 各科室指定1－2名高年资医师充当病历质检员 质量控制办公室开始了严格意义上的运行病历质量控制 2004 2006 2009 我院病历质量控制的现状 病案室专人负责终末病历质量控制，重点控制病历形式完整。如病历首页填写是否完整；入院记录、手术记录、历次病程、出院记录、各类告知书等是否完整，有无缺失以及各级医师签名是否完善，如发现缺陷及时通知临床科室相关人员加以完善。 运行病历质量控制标准 终末病历质量控制 大量的复制粘贴以致造成病历书写的不客观、不真实。 1 一般采用拼音输入法录入内容，但因医务人员对录入内容 不仔细审阅，在病历中出现大量同音异形字。 2 违背电子病历管理 “采用数字认证技术识 别操作人员身份，并设 置相 应权限”的要求，下级医师滥用上级医师权限登录系统。 4 医务人员规避系统审 核在书写时效内创建空白模块。 3 实行电子病历后运行病历质量控制必要性的分析 存 现 的 问 题 运行病历质量控制要点 原则 完 整 及 时 规 范 真 实 客 观 准 确 控制要点一：客观 真实 准确 二、医务人员不能伪造、篡改病历、不得“随意”完善病历 。 修改方法要规范 影响病历真实性的三大硬伤 原始记录要有体现 1 2 2 3 三大硬伤 （1）采用刮、粘、涂、贴、描的方法修改病历。 （2）病历缺页、缺资料。 （3）重抄病历、“完善”病历。 案例一 永远打不赢的官司 处理纠纷投诉程序 电子病历获取信息的便捷 “随意”完善病历 1 2 3 自掘“陷阱”的悲哀 4 控制要点二：及时 “及时”——无法用“一个”具体的时间来要求，依据《病历书写规范》中对具体文书书写的时间要求来完成相应的文书即可。特定文件制作时间的要求：对入院记录、首次病程记录、术前讨论、手术记录、抢救记录等各项记录的书写均有时限要求。 控制要点三：完整 病历文件种类齐全，疾病过程、医疗行为过程的各环节及相关内容记录要齐备。 现病史记录要求 术前讨论记录要求 病程记录内容 1 2 3 注意医疗行为印证与病历记录内容吻合 4 案例二 患者看病、医保保障、医院买单 近日我院发生一起医保拒赔案例，当时患者因醉酒后不慎跌倒致伤住院，但是病历中均未体现“醉酒后”，患者按医保结算后，社保局核实发现该患者发病情况不符合医保保障政策，因病历记录不完整，拒绝向医院支付统筹资金。 严谨 敬业 博爱 创新 行业处理客户投诉的技巧课件神经内科医疗质量及管理规范神经疾病病情观察及能力培养社区老年痴呆的全科诊疗身边的侵害和保护少先队礼仪文化知识培训 行业处理客户投诉的技巧课件神经内科医疗质量及管理规范神经疾病病情观察及能力培养社区老年痴呆的全科诊疗身边的侵害和保护少先队礼仪文化知识培训