病原微生物实验室备案备案材料完整版.docVIP

PAGE PAGE 3内蒙古自治区与人体健康有关的病原微生物实验室及实验活动备案申请表 实 验 室 名 称： 临床病原微生物实验室实验室防护级别： BSL-1实验室负责人： 实验室设立单位： xxx中心卫生院法定代表人： 填 表 须 知一、实验室设立单位要组织有关人员认真学习领会有关法律法规，认真阅读相关说明，明确填表要求。二、填写此表人应按本单位、本实验室实际情况，如实、完整填写各项内容。一个病原微生物实验室填写一份申请书。三、填写此申请书一律用A4纸、计算机双面打印，左侧装订。法人代表与实验室负责人需本人签字，未经实验室设置机构法定代表人签名的表格无效。四、本申请一式三份，并附电子版文件。PAGE 2一、实验室设立机构及实验室声明本实验室设立机构及本实验室郑重声明：本实验室设立机构及本实验室已按《内蒙古自治区与人体健康有关的病原微生物实验室和实验活动备案管理办法（试行）》要求，如实填写了本实验室有关情况，保证本申请书及有关附件所提供的信息真实、准确、完整。若所提供信息失实或有意隐瞒，本实验室设立机构及本实验室负责人及相关人员将承担法律责任。单位法人代表： 禹增光 实验室负责人： 二、申请备案实验室设立机构概况单位名称宁城县必斯营子卫生院单位地址赤峰市宁城县必斯营子乡邮编024212法人代表禹增光电话0476-4073270传真隶属部门赤峰市宁城县卫生局现有固定资产总值（万元）167万元房屋建筑物面积（平方米）2329平方米人 员 构 成 情 况职工总数24专业技术人员总数19博士生人数正高职称人数硕士生人数副高职称人数2本科生人数3中级职称人数4专科及以下学历人数12初级及无职称人数3现有病原微生物实验室统计实验室名称防护级别实验室负责人生化实验室BSL-1王秀杰常规实验室BSL-1王秀杰标本采集接收室BSL-1王秀杰三、申请备案病原微生物实验室概况实验室基本情况工作人员数高级职称： 0 人 中级职称： 0人 初级职称：1人 其 他： 0人实验室面积 35平方米 间数3间定向气流 有（ √ ） 无 （ ）门禁装置有（ √ ） 无 （ ） 若没有，采用何种出入控制装置：手动门锁可自行关闭门有（ ） 无（√ ）门是否有可视窗有（√ ） 无（ ）防节支、啮齿动物进入的设计有（√ ） 无（ ）窗户有（√ ） 无（ ） 是否有纱窗：有（ √ ） 无（ ）入口生物安全标识有（ √ ） 无（ ） 黑暗状态是否发光 是（ ） 否（√ ）实验室装修材料墙面：混凝土 天花板：混凝土 地面：地板砖实验台是否固定是（√ ） 否（ ）实验室设施设备生物安全柜1 型号： 购置年月：是否有出厂检验合格证： 有（ ） 无（√ ）安装后是否进行过检测： 是（ ） 否（√ ）使用中是否进行定期检测： 是（ ） 否（√ ）生物安全柜2 型号： 购置年月： 是否有出厂检验合格证： 有（ ） 无（ ）安装后是否进行过检测： 是（ ） 否（ ）使用中是否进行定期检测： 是（ ） 否（ ）高压灭菌器型号： 购置年份： 是否有出厂检验合格证： 有（ ） 无（√ ）安装后是否进行过检测： 是（ ） 否（ √ ）使用中是否进行定期检测： 是（ ） 否（ √ ）洗眼器有（ ） 无（ √ ） 急喷淋装置：有（ ） 无（√ ）洗手池有（√ ） 无（ ） 若有，是否设置在出口处：是（ ） 否（√ ）笼头是否非手动：是（ ）否（ √ ）冰箱有（√ ） 无（ ） 若有：-40℃冰箱：有（√ ）无（ ）；-80℃冰箱：有（ ）无（通讯工具电话（√ ），传真（ ），网络（√ ），对讲机（ ） 个人防护设备手套（√ ）口罩（√） 眼罩或面罩 （√）专用实验服（√ ）防护服（ ）专用鞋或鞋套（ ）使用是否充足: 是 （√ ） 否 （ ）实验室管理情况生物安全委员会生物安全文件危害评估报告标准操作程序应急预案人员培训记录事故报告制度人员健康监护有（√ ） 无（ ）有（√ ） 无（ ）有（√ ） 无（ ）有（√ ） 无（ ）有（√ ） 无（ ）有（√ ） 无（ ）有（√ ） 无（ ）有（√ ） 无（ ）实验室保藏的主要菌(毒)保藏方式