外科循证医学.pptxVIP

循证医学在外科领域中的应用;临床流行病学;临床流行病学（Clinical epidemiology） 核心内容：设计-衡量-评价（Design-Measurement-Evaluation, DME) 。 1982年，国际临床流行病学工作网 （International Clinical Epidemiology Network, INCLEN）正式成立。 1983年，华西医科大学率先在全国高等医学院校中成立隶属INCLEN的临床流行病学教研室。 1989年，华西医科大学建立了中国临床流行病学工作网（CHINACLEN）。王家良担任主委（1989-2004），现任主委王吉耀（2004至今）。 1999年，瑞金医院３位医师赴华西医科大学学习，获INCLEN颁发的临床流行病学硕士学位。 2003年，上海第二医科大学加入了INCLEN网。;Dear Dr. Jianwen? Li,;循证医学（EBM） －1992年：加拿大McMaster大学的Gordon Guyatt教授正式命名 “Evidence-based medicine”。 －1993年：Cochrane协作网成立，英国牛津大学David Sackett教授建立英国循证医学中心，出版《循证医学》专著，与ACPJC（American College of Physicians, Journal Clubs) 联合主办《循证医学杂志》 －1996年：EBM在我国正式被译为“循证医学” －1997年：华西医科大学建立中国循证医学中心，主任李幼平。 －1999年：华西医科大学成立中国 Cochrane中心，是亚洲第一、世界第14个Cochrane中心 －2003年：上海第二医科大学加入了INCLEN网，并开设“循证医学”课程 — 2005年：华西医科大学医院临床流行病学教研室和循证医学中心合并，成立循证医学与临床流行病学教研室。; - 遵循证据的临床医学 - 在疾病的诊治过程中，将医生的临床实践、 现有的最好研究证据、病人的需求结合起来 进行综合考虑，为病员作出最佳医疗决策。;循证医学的核心思想;循证医学产生的背景;循证医学产生的背景;循证医学产生的背景;4. 临床医学研究方法及相关技术的发展;循证医学与传统医学的区别;循证医学与传统医学的区别;- 可忽视临床经验和直觉 - 不需要基础研究和病理生理学知识 - 可忽视临床技能如病史采集、体格检查 - 最佳证据就是RCT或系统评价和Meta-分析 - 实践循证医学只应用于疾病治疗;外科文献中的RCT只占3.4% 外科RCT中有44.1% 是比较不同的外科方法 ;二、循证医学在外科中应用的困难性;- 头颈部恶性肿瘤可采用放射治疗和手术治疗，两者效果相近 - 但要进行这样的RCT很难 - 事实上，医院的条件、外科医生的手术能力、肿瘤放射学水平很大程度上影响了治疗的选择 - 因此不同的国家和地区有不同的治疗标准 - 欧美、日本以放疗为主，中国目前手术更多一点;- 1997年以前日本：乳腺癌的保乳手术（breast conservation therapy，BCT）仅为29.2% 争论焦点：BCT会增加乳内复发（inbreast recurrences, IBR）;;目前新的争论： - 局部切除的切缘是多少？ - 如何治疗切缘阳性的病员？ - 放疗的范围究竟多大？ 有代于进一步的EBM;慢性化脓性中耳炎 ;慢性化脓性中耳炎 - Cochrane系统评价，24个临床试验，1660例患者 - 在改善中耳流脓和消除病原菌方面： - 抗菌素＋耳道冲洗比单纯耳道冲洗有效 - 局部使用抗菌素比全身使用更有效 - 局部和全身联合使用抗菌素并不比局部用药好 - 局部使用喹啉类药物比非喹啉类药物有效 结论：耳道冲洗和局部使用抗生素，特别是喹啉类药物可有效缓解中耳流脓和消除病原菌 - 长期疗效：防止复发、闭合耳膜和改善听力方面需要进一步研究;四、循证医学改变外科传统观念;胆囊切除术（LC） 1986年，法国Murret进行了第一例LC手术 质疑：CO2气腹对人体病理生理的影响? 手术操作是否安全？并发症？ 费用？;如今 传统手术　—　微创手术（覆盖普外科除肝移植以外的所有领域）　—　隐疤痕手术　—　单孔手术　—　NOTES手术　—　机器人手术 ;腹腔镜手术治疗胃肠道恶性肿瘤？ 质疑：气腹对肿瘤细胞播散的影响？ 　　　手术操作的安全性？切除肠段、淋巴结清扫 　　　数目、切缘距离、术中出血、并发症、手术 　　　时间、生存率、费用。;腹股沟疝修补术经历了3个阶段 - 开放式传统修补术（100多年的历史） - 开放式无张力修补术（1989年） - 腹腔镜无张力修