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课堂2慢性胃肠炎与炎症性肠病鉴别诊断 　　【关键词】胃肠炎；炎症性肠病；鉴别；诊断 　　近年来，炎症性肠病（IBD）已成为我国消化系统常见病，但其临床诊断和鉴别诊断相当困难，与临床常见的急慢性胃肠炎容易混淆，据文献报道：溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）的漏诊率分别高达32.1%和60.9%[1]。因此，临床上对于出现慢性腹泻、腹痛的患者应注意相关的鉴别诊断，及时明确诊断并给予正确的治疗。以下将从IBD的临床特点和相关鉴别诊断进行阐述。 　　炎症性肠病的概念 　　炎症性肠病（IBD）是一组病因尚不明确的慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）。其病因和发病机制仍不清楚，目前认为IBD是发生在遗传基础上，各种环境因素相互作用而引起的慢性肠道炎症。UC是一种结肠黏膜和黏膜下层的连续性炎症，临床主要表现为腹泻、腹痛和黏液脓血便。CD为一种慢性肉芽肿性炎症，病变可累及全消化道，为非连续性、节段性、穿壁性炎症，临床主要表现为腹痛、腹泻、瘘管、肛门病变等。两者均可合并不同程度的全身症状。 　　IBD的治疗原则是控制发作，诱导并维持临床缓解和黏膜愈合，防治并发症，改善患者生存质量。经典的内科治疗药物包括水杨酸类药物、类固醇激素和免疫抑制剂；内科治疗无效或有手术指征时应及时手术治疗。 　　IBD的诊断标准 　　根据我国最新的2012年全国消化疾病学术会议上通过的IBD诊治规范共识意见[2]，UC和CD均缺乏诊断的金标准，主要结合其临床表现、内镜和组织学进行综合分析，在排除其他感染和非感染性结肠炎的基础上作出诊断。 　　IBD的诊断标准：在排除肠结核、阿米巴痢疾、耶尔森菌感染等慢性肠道感染、肠道淋巴瘤、缺血性肠炎、白塞病等病变的基础上，可按下列要点诊断：（1）具有典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查；（2）同时具备结肠镜和（或）放射影像特征者，可临床拟诊；（3）黏膜活检和（或）手术切除标本组织病理学特征者，可以确诊；UC的主要病理表现为隐窝脓肿，CD则为全层炎和非干酪样坏死性肉芽肿；（4）初发病例，如临床表现、结肠镜及活检组织学不典型者，暂不确诊，需随访3～6个月，观察发作情况；如与肠结核混淆不清但倾向于肠结核者，应按肠结核诊断性治疗8～12周，再行鉴别。 　　IBD的主要临床表现 　　UC和CD二者均以慢性、反复发作为特征，发病的诱因有精神刺激、过度疲劳、饮食失调、继发感染等。临床表现包括腹泻、腹痛、里急后重、腹部包块、肛门症状等腹部症状和体重减轻、发热、食欲不振、疲劳、贫血等全身症状，并可有关节、皮肤、眼、口及肝胆等肠外表现。其中黏液脓血便、里急后重是UC最常见的症状，而腹痛、腹部包块是CD最常见的症状。并发症方面，UC的并发症常为急性暴发型UC所致的中毒性巨结肠、结肠狭窄和肠梗阻；CD并发症更为常见，可有瘘管、腹腔脓肿、肠狭窄和梗阻、肛周病变（肛周脓肿、肛周瘘管、皮赘、肛裂等），较少见的有消化道大出血、急性穿孔，病程长者可发生癌变。 　　IBD的内镜和影像学特点 　　凡是临床表现怀疑IBD的患者，需行结肠镜检查，结肠镜表现及活检是IBD诊断的主要依据，此外，很多影像学检查可以为IBD的诊断、评估受累范围及并发症提供相关证据。 　　UC的结肠镜表现：病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为：（1）黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失，充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状；（2）病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；（3）可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，假息肉及桥形黏膜等[3]。 　　钡剂灌肠、CT结肠重建的主要表现为：（1）黏膜粗乱和（或）颗粒样改变；（2）肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；（3）肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。 　　CD的结肠镜表现：强调镜检应达末端回肠，镜下一般表现为节段性、非对称性的各种黏膜炎症，其中具特征性的表现为非连续性病变，纵行溃疡和卵石样外观，可有肠腔狭窄和肠壁僵硬等。需要注意的是，只要确诊或疑诊CD的患者，无论结肠镜检查如何，都需明确小肠和上消化道的受累情况：胶囊内镜对发现小肠病变，特别是早期损害意义重大；双气囊小肠镜更可取活检助诊；胃镜可明确上消化道受累情况。CT小肠重建（CTE）的典型表现为肠壁明显增厚，肠黏膜明显强化伴有肠壁分层改变，黏膜内环和浆膜外环明显强化，呈“靶征”或“双晕征”。小肠钡剂造影可应用于无CTE条件检查的单位。X线可见多发性、跳跃性病变，病变处可见裂隙状溃疡、卵石样改变、假息肉、肠腔狭窄、僵硬、瘘管等。 　　慢性胃肠炎的常见病因 　　慢性胃肠炎是我们日常诊疗过程中的常见疾病，也是相当一部分消化内科患者就诊的原因。从广义来讲，慢性胃肠炎的病因分为感染性疾病和非感染性疾病。感染