经伤椎椎弓根植骨在胸腰椎爆裂骨折治疗中应用研究.docVIP

经伤椎椎弓根植骨在胸腰椎爆裂骨折治疗中应用研究 　　摘要：胸腰椎骨折多由组合暴力所致，大多数属于不稳定性骨折，需手术治疗。目前临床上普遍应用后路短节段椎弓根内固定术，可以达到三柱固定，近期疗效满意。随着人们对生活质量要求的提高，对远期的治疗效果越来越重视。对此结合手术予损伤椎体节段充分植骨成为关键。现就胸腰椎爆裂性骨折治疗中经伤椎椎弓根椎体内植骨在临床的应用及研究进展等方面予以综述。 　　关键词：胸腰椎骨折；爆裂性骨折；经椎弓根植骨；治疗 　　胸腰椎骨折是指处于T11～L2节段的脊柱骨折，其中10%～20%为爆裂性骨折。随着交通事业、现代工农业的发展以及建筑行业的增加，胸腰椎骨折患者也随之急剧上升。同时由于社会的老龄化，老年人因骨质疏松引起胸腰椎骨折亦有增多的趋势。其大部分需手术治疗[1]，目前临床上普遍应用后路短节段椎弓根内固定术[2]，但塌陷的伤椎在复位后常形成蛋壳样改变[3]，使螺钉承受较大应力，力矩较大，容易发生疲劳断裂[4]，需要植骨以有效减少术后远期内固定失败、骨折椎体再塌陷及矫正角度的丢失，促进骨折愈合[5]。目前临床上多采用经双侧椎弓根伤椎椎体内植骨。 　　1植骨的必要性和生物力学基础 　　1983年，Denis[6]提出将胸腰椎不稳定骨折分为：①压缩型（A型）；②爆裂型（B型）；③ 屈曲分离型（C型）；④骨折脱位型（D型）。Denis认为胸腰椎骨折后的稳定性主要取决于三柱受损情况，三柱中有两柱受累一般视为不稳定骨折，若椎体压缩1/2，以及椎板骨折移位、关节突排列紊乱、椎弓根间距增宽、棘突间距增大时均属于不稳定性骨折，并认为中柱是脊柱稳定最重要的结构。胸腰椎爆裂性性骨折在治疗上大多主张早期手术治疗，除骨折复位、减压、内固定外，还应予充分、有效的植骨融合，从而达到恢复脊柱的解剖结构、彻底治愈胸腰椎骨折的目的。研究表明，在有良好前、中柱的完整结构中，确定有80%的负荷通过前、中柱，20%的负荷通过后柱[7]，约10%的应力通过内固定系统，但切除中前柱之后，经过内固定系统传导的应力提高了11倍，过大的应力增加了发生内固定断裂的可能性[8]，在临床工作中不少见，即使牢靠的内固定也会疲劳失败。后路坚强内固定矫正了脊柱的后凸畸形，恢复了椎体高度，并且为术后的骨重建创造了条件，但任何坚强的内固定都只能起到临时支撑作用，虽然提高内固定系统强度，可以减少内固定失败的可能，但是又造成了固定范围内的应力遮挡，进而出现骨丢失、骨质疏松，融合骨质截面积下降[9]。若内固定同时行植骨融合，则有利于维持脊柱的长期稳定，已成为手术治疗胸腰椎骨折的标准之一，已被多数学者赞同[10]，为了获得长期的稳定性，需要损伤节段自身的骨性支持。可应用椎体内植骨、椎体增强技术等方法来解决上述问题。以往的植骨融合多采用后外侧椎间植骨，椎板间植骨，经横突植骨，经关节突植骨等方法，这些植骨方法只是加强了后柱的张力带作用，对前、中柱的负重作用帮助有限，经椎弓根植骨的良好疗效，首先因为其符合脊椎的生物力学，另外也得益于术中对伤椎的撬拨复位，临床上胸腰椎骨折大多为前屈及垂直损伤，应力多集中在椎体前部，所以植骨区域应选择椎体的前、中柱才能有效恢复椎体内部的结构，促进骨折愈合，防止椎体高度复位后再丢失，经椎弓根植骨恰好符合这一植骨要求，合乎生物力学的植骨部位是在伤椎内，应增强前、中柱的支撑能力。Toyone[11]认为，椎体内植骨能有效保持椎体高度及防止脊柱后凸畸形的发生。而经伤椎椎弓根椎体内植骨可达到椎体前缘充实，早期对椎体前缘及椎体中部起到机械撑开作用，相对恢复椎管容积，骨性愈合后能维持椎体前缘高度及脊柱的生理曲度。因而，在伤椎内作植骨是减少脊柱骨折内固定后产生迟发性腰背痛、神经症状出现、矫正度丢失、畸形加大、内固定松动折断等并发症的有效措施，并保留了脊柱手术节段运动范围[12]。 　　2经椎弓根椎体内植骨 　　目前植骨融合入路有前路、后路或前后联合入路。方法包括前中柱的椎体内和椎间植骨融合，后柱的椎板间、棘突间、关节突和横突间植骨融合以及微创技术植骨。椎体内植骨术式主要有两种，即经双侧椎弓根伤椎椎体内植骨及经椎管伤椎椎体内植骨[13]。目前椎体内植骨的临床报道多为经椎弓根椎体内植骨，该术式创伤小，对椎管干扰少，易于被临床医师接受。 　　1986年，Danianx[14]首次采用了经椎弓根植骨法，经椎弓根植颗粒骨与经椎弓根向椎体内注入具有凝固特性的材料立即重建椎体强度的椎体成形术比较，在防止灌注材料渗漏方面较为简单和安全，且能有效地充填椎体内的缺损和裂隙，此种植骨方式未破坏椎间盘和椎间小关节的功能。该法具有撬拨软骨板复位操作简便、创伤小、植骨易融合的优点[15]；但有学者认为经椎弓根椎体内植骨并不能有效减少内固定失败。杨维权等[16]认为经椎弓根植骨法植骨量有限，充填