肝硬化-西安医学院.PPT

腹壁静脉曲张 食管胃底静脉曲张 完整的诊断 病因、病期、病理和并发症， 如“乙型病毒性肝炎肝硬化（失代偿期），大结节性，合并食管静脉曲张破裂出血” 肝硬化Child-pugh分级 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 积分 1 2 3 项目 肝性脑病 无 Ⅰ～Ⅱ　　　　 Ⅲ～Ⅳ 腹水　　　　 无 　　　 轻度　　　　 中重度 BIL(umol/L) ＜34　　 34 ～ 51　　 ＞ 51 ALB(g/L) ≥35 28～35 ≤28 凝血酶原 时间延长(秒) 1～3 4～6 ＞6 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ A级： ≤ 6分 B级：7～9 分 C级： ≥10 分 鉴别诊断 1.肝脾肿大的鉴别 血液病 代谢性疾病 慢性肝炎 原发性肝癌 肝穿刺活检 因雌激素灭活减少,男性乳房发育 男性乳房发育 肝掌 蜘 蛛 痣 淀粉 葡萄糖 糖原合成 糖 原 肝糖原分解 丙酮酸 乳酸 无氧酵解 H2O+CO2 有氧氧化 磷酸戊糖途径 核糖 + NADPH 乳酸、氨基酸、甘油 糖异生途径 消化吸收 门脉高压症 ① 侧支循环建立和开放（PH＞200mmH2O） ⊙ 食管胃底静脉曲张 ⊙ 腹壁静脉曲张 ⊙ 痔静脉扩张 ② 脾肿大 ③ 腹水　　　　 门静脉回流受阻时侧支循环 血流方向示意图 脾肿大 中度肿大，中等硬度，表面光滑，边缘纯圆，大脾可触及脾切迹 原因：脾脏淤血，毒素及炎症 上消化道大出血时，脾脏可暂时缩小、甚至不能触及 脾肿大常伴有白细胞、血小板和／或红细胞减少，称为脾功能亢进 　　　　　　　　　　 腹水 ⊙门脉压力增高＞300mmH2O，肝淋巴液生成 ⊙血浆胶体渗透压降低 低蛋白血症＜30g/L ⊙有效循环血容量 高排低阻 ，肾小球滤过滤 水钠重吸收 ⊙其他因素 心房钠尿肽（ANP)相对不足，抗利尿激素 　　腹水 　　腹水并脐疝 腹水及腹壁静脉曲张 中等(1000ml)以上腹水出现，少量腹水时移动性浊音不明显，可借助超声波检出 移动性浊音 波动感 　　　中等以上腹水 蛙状腹 肝触诊 肝脏大小硬度与平滑否，与肝内脂肪浸润的多少、肝细胞再生、纤维组织增生和收缩的情况有关 早期 : 表面平滑 晚期 : 结节状、颗粒状、质地坚硬、多无压 痛 并发症 并发症 感染 肝性脑病 原发性肝癌 食管胃底静脉曲张破裂出血 ? 电解质和酸碱平衡紊乱) 肝肾综合征（HRS) 肝肺综合征 门静脉血栓形成 美国肝病学会（2007）HRS标准 ①肝硬化合并腹水 ② Cre ＞133umol/L ③应用ALB扩容并停用利尿剂至少2天后Cre 不能降至133umol/L 以下 ④无休克 ⑤近期未使用肾毒药 ⑥不存在肾实质性疾病（蛋白尿＞ 0.5g/d，RBC ＞ 50/HP，肾脏超声无异常） 实验室和其他检查 ㈠ 血常规 、尿常规 、粪常规 ㈡ 肝功能化验 ★ 代偿期正常或轻度异常 ★ 失代偿期 ALT ↑、AST ↑、GGT ↑、ALP ↑ 血清白蛋白 ↓ 球蛋白 ↑ PTs ↑ 肝纤维化的血清学指标升高 ㈢ 血清免疫学检查 病毒性肝炎病毒标记呈阳性反应 AFP ↑提示合并原发性肝癌 细胞免疫：T淋巴细胞数 ↓ 体液免疫：IgG、IgA、IgM ↑ 自身抗体出现 抗核抗体、抗平滑肌抗 体、抗线粒体抗体 ㈣ 影像学检查 1、X线检查： 食管静脉曲张钡餐提示虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损 胃底静脉曲张呈菊花样充盈缺损 X线钡餐见蚯蚓样食管 下1/3增宽, 充盈缺损 影像学检查 2、B超检查 时 可提示，但不能确诊 肝脏表面不光滑，肝叶比例失调，肝实质回声不均 脾大、门静脉＞13mm、脾静脉＞8mm 少量腹水、肝癌 3、CT和MRI 肝硬化并原发性肝癌 影像学检查 ㈤内镜检查 确定食管胃底静脉曲张及程度 评估出血风险 明确出血部位，同时镜下治疗 中度曲张,见4条曲张静脉,直径小于5mm 胃镜 ㈥ 肝穿刺活组织检查 假小叶形成确定诊断 早期诊断 与小肝癌鉴别 ㈦ 腹腔镜检查 直接观察肝、脾 直视下取活检 诊断有困难者 ㈧ 腹水检查 多为漏出、血清-腹水白蛋白梯度＞11g/L 自发性腹膜炎 Rivalta试验（+）、WBC＞500×106 /L。做腹水细菌培养 并发结核性腹膜炎 以淋巴细胞为主 血性腹水应疑为癌，做细胞