一例直肠癌术后吻合口瘘并发急性胆囊炎患者护理.docVIP

一例直肠癌术后吻合口瘘并发急性胆囊炎患者护理 　　【摘要】总结1例直肠癌术后吻合口瘘并发急性胆囊炎患者的护理经验。分析吻合口瘘后腹腔内感染症状和急性胆囊炎症状的鉴别，术后从病情观察、体位管理、心理护理、饮食护理、疼痛管理等进行护理干预。认为护士应警惕长期全胃肠外营养（TPN）后患者急性胆囊炎的发生，避免与腹腔内感染因症状类似而掩盖病情。 　　【关键词】直肠癌 吻合口瘘 急性胆囊炎 护理 　　【中图分类号】R574 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0311-01 　　吻合口瘘是直肠癌根治术后影响患者恢复的重要因素，且发生率较高[1]，吻合口瘘发生后需要长时间的禁食，TPN无疑是一条重要的营养支持供给途径。长期TPN治疗，使得消化道缺乏食物刺激，胆囊收缩素等肠激素分泌减少，容易在胆囊中形成胆泥淤积而诱发急性胆囊炎[2]。但临床此类病例较少见，检索1988-2013年的文献中也显有报道。我科于2012年9月收住一位直肠癌患者，术后吻合口瘘并发严重腹腔感染，TPN治疗13天后出现急性胆囊炎，经抢救治疗后康复出院，现将护理过程及体会报告如下： 　　1临床资料 　　患者男性，因腹痛伴大便习惯改变1月余，诊断为直肠癌收住入院，患者既往体检发现胆囊结石、胆囊炎，无急性发作病史。完善检查后行直肠癌根治术，术后第二天出现吻合口瘘，再次行剖腹探查+回肠造瘘术。术后患者仍有粪性液从骶前引流管处流出，伴发热，腹痛，胆红素升高，黄疸出现，予抗炎，护肝，禁食，TPN等治疗13天后，患者突发胸闷，右侧胸部不适，右上腹痛伴轻压痛，B超示胆囊炎伴胆泥淤积，胆囊体积增大，约10.7cm×4.9cm，隔天复查B超示胆囊炎伴胆泥淤积，胆囊体积增大，约14.0cm×4.9cm，外科会诊予行磁共振胰胆管造影，提示胆囊增大，胆囊管汇入肝管处肝管局限性受压，于2012.10.16行超声引导下经皮胆囊置管引流术，予停用TPN治疗，经抗炎、护肝，积极治疗原发病，患者于一月后拔除胆囊造瘘管，康复出院。 　　2护理 　　2.1生命体征的观察：患者术后予心电监护、低流量吸氧，每小时观察生命体征，意识、中心静脉压及尿量，避免吻合口瘘或胆囊穿孔引起感染性休克发生。 　　2.2体位管理：患者除全麻手术后去枕平卧6小时，其余均为低半卧位，可以保持患者呼吸通畅，也有利于盆腔炎症局限，减少毒素吸收，同时依靠重力作用使引流有效。协助2小时翻身，更换体位，防止压疮产生。 　　2.3心理护理：心理护理对于减轻患者对结肠造口的恐惧、焦虑感有积极作用，有利于患者身体恢复[3]。患者在术前知晓自身疾病是直肠癌，手术保留肛门的意愿很强，因术后吻合口瘘而行回肠造瘘术，因此思想负担重。为克服患者的这种心理状态，护士与其交流，倾听其主诉，进行有效的沟通，鼓励患者表达出他们的焦虑和情感，使患者克服恐惧烦躁心理，保持良好的心境，保证治疗和护理的顺利进行。 　　2.4饮食护理：患者肠道蠕动恢复后，即由肠外营养改为肠内营养。尽早改用肠内营养是预防胆石最有效的措施[2]。指导患者进清淡， 富含高蛋白、高维生素易消化吸收的食物，避免油腻食物而加重肝脏及胆囊负担，从流质-半流-软食缓慢过渡。 　　2.5疼痛管理：该患者手术两次，切口多，范围大，并发急性胆囊炎及吻合口瘘，使患者的疼痛加大，护士使用数字评分法对患者进行正确的评分，并观察疼痛的原因，避免掩盖病情。 　　2.6吻合口瘘的护理：骶前引流管对低位直肠癌保肛术吻合口瘘发生的观察非常重要[4]。盆腔炎症局限后，按医嘱予聚维酮碘50ml+0.9%氯化钠500ml从骶前引流管内行缓慢盆腔冲洗，24小时维持。观察出入量的是否平衡，冲出液的色、性质，密切关注患者有无腹痛腹胀等，若出量少于入量，患者主诉腹胀腹痛，应立即停止，报告医生。患者冲洗15天后，冲出液由浑浊转为清澈，医生予每隔一日退出骶前引流管1cm，直至完全拔管。 　　2.7鉴别吻合口瘘和胆囊炎：凡急危病人，严重创伤，手术后及长时间使用TPN的病人，出现右上腹疼痛，不明原因发热时应考虑急性胆囊炎[2]。但吻合口瘘发生严重腹腔感染时患者出现腹痛、高热，毒素吸收后致使肝功能受损出现黄疸，这与后续的急性胆囊炎的夏克三联征症状相同，容易掩盖急性胆囊炎的发现，而续发急性梗阻性化脓性胆管炎，加重病情。患者既往有胆囊结石、胆囊炎病史，加上两次手术创伤，长时间使用TPN，胆囊炎的发生率较其他直肠癌病人高。护士因提高警惕，并与患者术后吻合口瘘引起的症状有所鉴别。 　　2.8急性胆囊炎的护理：急性胆囊炎的病变开始时，胆囊管梗阻，胆囊肿大，压力升高，若此时梗阻未解除或炎症未控制，病变波及胆囊壁全层，出现囊壁增厚，血管扩张，甚至浆膜面也有纤维素和脓性渗出物，成为急性化脓性胆囊炎，续发穿孔[2]。在患者行经皮胆囊穿刺造口引