胺碘酮：久盛不衰续新篇.docVIP

胺碘酮：久盛不衰续新篇北京大学人民医院???? 郭继鸿胺碘酮于1968年上市，至今已投入临床应用40余年。沧海横流，方显英雄本色。40年来，该药的应用地位持续上升，在2006年颁布的室性心律失常国际指南中被定位为心律失常药物治疗的基石及强大后盾。在欧美国家中，胺碘酮占抗心律失常药物处方量的1/3，在拉美国家高达70%。为推动该药的临床应用，美国分别于2003年和2007年推出《胺碘酮临床应用指南》及其修订版。我国也分别于2004年和2008年制定了相关指南及修订版。针对一种药物反复制定及修订指南的情况委实少见，这无疑折射出胺碘酮极为重要的临床应用价值。身怀数技 心血管益处显而易见 冠心病、高血压病、心律失常是发病率高、危害性大的三大疾病，胺碘酮兼具扩张冠脉、扩管降压、抗心律失常的三重作用，在药物中实属少见，这也是其临床应用地位及重要性持续上升的根本原因。扩张冠脉、抗心肌缺血 1968年，胺碘酮作为抗心绞痛药物应用于临床。由于该药能直接扩张冠脉、增加心肌供血，故可用于劳力型和变异型心绞痛治疗，也能有效治疗冠心病伴发的心律失常。扩管降压作用 5 mg/kg胺碘酮治疗能使体循环阻力及动脉血压下降，静脉给药时降压作用更明显。阻滞多种离子通道 胺碘酮能同时阻滞K+、Na+、Ca2+三种离子通道，并兼有β受体阻滞作用，使其成为广谱抗心律失常药物。增加心输出量 大剂量胺碘酮（10 mg/kg）有负性肌力作用，但能被同时出现的心率减慢、血管扩张、心脏负荷降低等作用相抵消，最终净效应表现为增加心力衰竭（心衰）患者的心输出量，适于心衰伴心律失常的治疗。三室开放 口服剂量独具特色胺碘酮在体内分布呈典型的三室开放模型：①中央室：这是药物首先进入的部位，包括心、肝、脑、肺等器官，其血管丰富，循环活跃；②浅室：循环较差的周围室，包括皮肤和肌肉，浅室与中央室的药物交换速度较快；③深室：循环更差的周围室，主要是脂肪，其与中央室的药物交换速度缓慢。胺碘酮口服后先进入中央室，再经中央室向浅室及深室分布，当三室药物分布均饱和时，才能达到体内稳态的血药浓度，此时中央室的排泄量与摄入量近似相等。上述特点使胺碘酮的口服用药剂量与方法独具特色。①口服时先给负荷量：门诊患者为600~800 mg/d，住院患者为1200~1800 mg/d，负荷总量需累积达10 g（达到三室药物分布饱和）；②后给维持量：摄入总量达10 g后改为维持量，维持量为200~400 mg/d。当每日负荷量较大时，血药浓度达到稳态的时间可明显缩短30%。此外，三室开放模型的特点，使胺碘酮药物清除半衰期较长，平均为30~50 天。判若两药 静脉给药谨慎对待静脉推注胺碘酮能在30 min内出现抗心律失常作用，起效时间较口服明显加快，适用于急诊心律失常（尤其当合并明显血流动力学障碍）的治疗。然而，静脉应用胺碘酮的作用特点与口服截然不同，临床医师应足够重视。负性肌力作用 胺碘酮静脉给药时无Ⅲ类抗心律失常作用，使其β受体阻滞及钙拮抗的作用相对增强，表现出一定的负性肌力作用，因此禁用于严重和急性心衰患者。降压作用 静脉给药时，其扩管降压作用更加明显，因而需要监测血压。离子通道作用 静脉应用胺碘酮显示轻度Na+、Ca2+通道阻滞及β受体阻滞作用，而无K+通道阻滞作用，对折返性心律失常、快速房性和室性心律失常治疗作用明显。静脉给药的首次负荷量为150 mg，10 min内静注，需要时可间隔10 min后再次给药150 mg，短时间内给药剂量可达5~10 mg/kg，静滴维持剂量0.5~1 mg/min。静脉给药每日总剂量一般不超过2000 mg，多数病例需连续静脉用药2~4 天，特殊病例可持续应用2~3周。一药三用 治疗房颤疗效优越心房颤动（房颤）有一定的致死率及致残率，需要及时合理的治疗，当前药物治疗仍是临床治疗的首选。房颤治疗包括控制心室率、转复窦律及维持窦律，胺碘酮在这些方面均有举足轻重的作用。控制心室率 控制房颤心室率的目标值为60~80 次/分，因胺碘酮可减慢房室结传导，又能抑制交感神经的兴奋性，故能明显控制房颤心室率，尤其适用于治疗伴器质性心脏病、心衰、预激综合征等情况的房颤患者。 转复窦律 房颤转复窦律后能获得多种益处，胺碘酮转复房颤的成功率为45%~95%，平均成功率高达80%。维持窦律 胺碘酮单药维持窦律的作用有明显优势，其维持房颤转复窦律后的有效率：1年为70%，3年为50%，5年为40%，尤其适用于伴器质性心脏病患者，应作为首选治疗。中流砥柱 治疗室速、室颤彰显优势快速性室速和室颤属于致命性心律失常，容易导致猝死，需要分秒必争地给予及时有效的治疗，胺碘酮无疑是药物治疗致命性室性心律失常的中流砥柱。胺碘