肝性脑病第八版课件.pptVIP

根据三原色原理叠加后的单色形成了第三种颜色并脱离了原本的单色颜色更加丰富象征着产品在原有空间的组合中产生了突破性的变化 根据三原色原理叠加后的单色形成了第三种颜色并脱离了原本的单色颜色更加丰富象征着产品在原有空间的组合中产生了突破性的变化 肝性脑病（Hepatic Encephalopathy,HE） 延边大学临床学院 内科学教研室 李成浩 1. 掌握肝性脑病临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则。 2. 熟悉肝性脑病的病因、实验室检查。 3. 了解肝性脑病的发病机制（氨中毒、氨、硫醇和短链脂 肪酸的协同毒性作用、假神经递质及氨基酸不平衡学 说等）。 讲授目的和要求 讲授主要内容 定义 病因 发病机制 临床表现 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗 定 义 是严重肝病或门体分流引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征。又称肝性昏迷。 病 因 各型肝硬化； 门体分流手术； 重症病毒性肝炎 暴发性肝衰竭： 中毒性肝炎 药物性肝病 原发性肝癌和继发性肝癌； 妊娠期急性脂肪肝； 严重胆系感染； 诱 因 上消化道出血； 大量排钾利尿、放腹水； 高蛋白饮食； 催眠镇静药、麻醉药； 便秘； 尿毒症； 外科手术； 感染； 电解质、酸碱平衡紊乱 低钾性碱中毒与肝性脑病 进食少、呕吐、腹泻、利尿排钾、放腹水、继发性醛固酮增多症等均可导致低钾血症。低钾引起酸碱平衡失常，从而改变氨的细胞内外分布。钾从细胞外液丢失，即被细胞内钾移出而补充，移出的钾由细胞外液的钠和氢进入细胞与之交换，故使细胞外液中〔H+〕减少，有利于NH3进入脑细胞产生毒性作用。再者，钾与氢经肾脏的排出量呈负相关关系，低钾血症时，尿排钾量减少而氢离子排出量增多，导致代谢性碱中毒，因而促使NH3透过血脑屏障，进入细胞产生毒害。多数门体分流性脑病患者的血氨增高，在血氨降低后神志可恢复正常；许多暴发性肝功能衰竭病例虽陷于深昏迷但血氨仍正常。此外肝硬化患者由于使用镇静、安眠或麻醉药而发生脑病者，血氨也可正常或略高，这些都属于非氮性脑病，约占全部脑病的1/3。 发病机制 病理生理基础： 肝细胞功能衰竭和门体分流存在。 氨中毒学说： ?-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说： 胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用： 假性神经递质学说： 氨基酸代谢不平衡学说： 氨中毒学说 - 氨的形成和代谢 (一）氨的形成 胃肠道： 谷氨酰胺肠上皮细胞代谢后（谷氨酰胺 NH3+谷氨酸） 肠道细菌对食物中的蛋白质分解。（尿素 NH3 +CO2） 肾脏： 骨骼肌和心肌： NH4 NH3 H+ OH- + 从基本的说起，谷氨酰胺是二十种非基本氨基酸中的一种。说它非基本并不意味着谷氨酰胺不重要，而是因为人体可以自己产生这种物质。我们身上百分之六十的谷氨酰胺可以在附于骨骼上的肌肉里找到，其余部分存在于肺部、肝脏、脑部和胃部组织里。 人体内超过百分之六十的游离氨基酸以谷氨酰胺的形式出现。正常条件下人体可以过量产生谷氨酰胺以满足需要。不过，当压力大时，谷氨酰胺的储备会被耗尽，这时就需要通过摄取补剂来补充。 尿素循环又称“鸟氨酸循环” 在三羧酸循环中，反应物葡萄糖、氨基酸或者脂肪酸会变成乙酰辅酶A 一次循环，消耗一个2碳的乙酰CoA，共释放2分子CO2，8个H，其中四个来自乙酰CoA，另四个来自H2O，3个NADH+H+，1FADH2。此外，还生成一分子ATP 尿素：鸟氨酸代谢环形成尿素 脑、肝、肾 ?-酮戊二酸+NH3 → 谷氨酸 谷氨酸+NH3→ 谷氨酰胺 肾脏排氨：以NH4+形式大量排氨。 肺：血氨过高时，肺部呼出少量 氨中毒学说 - 氨的清除 二、肝性脑病时血氨增加的原因 生成过多： 清除减少 肝功能衰竭时清除能力降低。 门体分流氨绕过肝脏进入体循环。 干扰脑的能量代谢。 NH3 + ?-酮戊二酸 → 谷氨酸、谷氨酸 + NH3 谷胺酰胺合成酶 谷胺酰胺，消耗ATP，生成谷胺酰胺，可导致星形细胞肿胀、脑水肿。 ?-酮戊二酸 则脑细胞能量供应不足。 谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经介质。 氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功能。 氨对中枢神经的毒性作用 ?-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说 GABA/BZ复合体 GABA BZ 巴比妥类 氯离子进入 突触后神经元 神经传导抑制 假性神经递质学说