全民健康保险医疗费用审查注意事项部分修正规定第一部医院医疗.DOC

PAGE \* MERGEFORMAT 1全民健康保險醫療費用審查注意事項部分修正規定附表七醫院醫療費用審查注意事項附表七壹、全民健康保險非住院診斷關聯群(Tw-DRGs)案件審查注意事項二、各科審查注意事項：(一)家庭醫學科審查注意事項7.全民健康保險居家照護審查注意事項(1)至(2)略 (3)費用審查注意事項甲、有下列情形者，不予支付費用或核扣多報之費用：A.不符合收案或延長照護條件者。B.月申報訪視次數在三次(含)以上、新收個案收案當月在四次(含)以上而未依規定檢具相關資料，或經審查為非必要之超次訪視。C.申報資源耗用群分類與提供之居家照護項目不符者。D.非必要之靜脈點滴注射，每日申報家訪費用者。E. 醫師及護理人員均不可同一時段申報兩位不同住處病患訪視費。（104/1/1）乙、有下列情事者，應加強審查：A.同一病患同一天由不同科別醫師看診者。B.照護紀錄內容僅見例行更換各式導管者。(二)內科審查注意事項2. （1）至（6）略 (7)血液透析病患洗後CCr＞10 ml/min且每次UF2.0公斤應先減少透析次數為每週兩次，以觀察病患之CCr及腎功能變化，再決定日後之增減。(97/5/1) 備註：肌酐酸廓清率（Ccr）指可由24小時尿液之Cr排泄量測定之（measured Ccr），或由下列任一公式計算之（estimated Ccr） CG-GFR（Cockcroft-Gault）=【（140-Age）× Bwt】/ （72 × Cr）×【1.73/ BSA】× 0.85（if female） MDRD-Simplify-GFR=186 × Scr 的–1.154次方 × Age的-0.203次方 ×0.742 （if female）(97/5/1)甲、但排除下列二種情況(即每週可考慮洗三次)：（104/1/1）A.糖尿病、弱小及婦人等洗前Cr≤6.0但eGFR≤5ml/min (eGFR以MDRD公式計算)。（104/1/1）B.UF2.0公斤，但乾體重小於40公斤的患者則以乾體重的5%為限。C.刪除（104/1/1）。乙、透析案件應檢附下列資料：A.開始透析日期及過去透析時間序列。B.病患BMI data。C.殘留腎功能（residual renal function）及CCR。D.Albumin檢驗值。E.施行透析必要性之理由（如心、肺疾病、貧血等其他合併症）（8）略5.（26） 刪除（104/1/1）5.(28)結核病案件之審查原則：(96/4/1)甲、為顧及病人服藥安全，醫師得依專業判斷及衛生福利部疾病管制署修訂之「結核病診治指引」，以開立一般處方箋，或總劑量1個月之慢性病連續處方箋。(102/8/1)乙、如經醫師診治認為有開立總劑量1個月以上慢性病處方箋之情況者(例如病人需長期出國超過一個月者)，醫師應詳述理由。丙、對於開立總劑量一個月以上慢性病連續處方箋之院所，將依檔案分析結果加強審查。丁、住院審查原則：（104/1/1）1.A.急性症狀、B.服藥有無法忍受的副作用、C.診斷未明、D.結核併發症為主、E.會造成傳染之問題而須住院。（104/1/1）2.痰抹片檢查持續陽性之開放性肺結核病患隔離病房住院天數以14天為原則，隔離病房大於14天者，須於病歷清楚載明持續住院之理由。(99/7/1)(100/1/1)(104/1/1)戊、依衛生福利部疾病管制署所訂之「結核病診治指引」規定為審查原則。(101/5/1)(102/8/1)（36）心臟超音波不宜做為症狀輕微或無症狀瓣膜疾病且病徵或徵候無變化之成年患者之每年例行追蹤檢查項目。（104/1/1）（37）非静脉血栓性栓塞（VTE）高風險病患，不宜逕以影像檢查作為排除VTE篩選的工具。（104/1/1）（38）對肺栓塞低風險族群的病人，不宜逕以影像檢查做為肺栓塞的確診或排除工具。（104/1/1）（39）若臨床上無症狀，已治療的乳癌患者並不需要常規接受tumor marker、PET、CT及bone scan檢查。（104/1/1）(四)兒科審查注意事項1.通則：（1）至（14）略 (15) 早產兒腦部超音波審查原則：（104/1/1）甲、出生體重小於等於1000 公克者可 於1、3、7、21~28 天、42~60 天執行五次。可依病患狀況調整，惟應將其適應症詳列於病歷中。（104/1/1）乙、出生體重1001~1500 公克者可於3、7、21~28 天、42~60 天執行三到四次。可依病患狀況調整，惟應將其適應症詳列於病歷中。（104/1/1）丙、 出生體重1501~2000 公克者可於7、21~28 天執行兩次檢查。可依病患狀況調整，惟應將其適應症詳列於病歷中。（104/1/1）（五）、婦產科審查注意事項40.（1）子宮外孕、先兆性流產、不完全性流產等與懷