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经皮冠状动脉介入治疗冠心病晕厥疗效观察 　　冠心病已成为严重危害人类健康的最主要公众问题之一[1-4]。国外报道占猝死患者的 65%～85%[1]，国内小样本调查示，冠心病占院内心源性猝死的55.1%[2]，Zhang等[3]流行病学调查显示70%的猝死患者病因为冠心病。临床实践中少数冠心病患者以晕厥为首发症状甚至是惟一症状[4]。在近几年的临床实践中，笔者对部分确诊冠心病的晕厥患者试行经皮冠状动脉介入治以评估介入治疗在其中发挥的作用。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　选择2008年5月至2012年7月在兴化市人民医院以晕厥为主要表现并符合以下条件者： （1） 冠状动脉造影至少1支主要冠状动脉或其分支存在≥50%的固定狭窄性病变；（2）以晕厥为主要症状，可伴有或不伴有胸痛胸闷等症状；（3）年龄≤80岁。排除标准：（1）心肌酶CK-MB和/或CTnI异常增高，超过正常值3倍；（2）肥厚性心肌病；（3）瓣膜病；（4）离子通道病及严重的电解质紊乱；（5）左室内径≥50 mm，LVEF≤35%。 　　1.2 介入治疗器械与方法 　　按标准方法行冠状动脉造影和支架置入术，根据患者病情、病变部位和财力，选择对≥70%的固定性狭窄置入金属裸支架或药物洗脱支架。以靶病变残余狭窄≤10%，靶血管远端血流达TIMI3级以上为经皮冠状动脉介入治疗（PCI）成功标准。 　　1.3 围术期和术后用药 　　长期服用阿司匹林、氯吡格雷和他汀类调脂药物。术后常规剂量皮下注射低分子肝素5～7 d。根据病情选服硝酸酯类药物、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂等。 　　2 结果 　　4年多时间内共收治19例以晕厥为主要临床表现的患者中，其中男13例，女6例，年龄42～78岁，（63.58±9.79）岁。患者晕厥的原因、冠脉病变的特征及PCI术后疗效，见表1。 　　表1 晕厥患者的原因、冠脉病变特征及PCI术后疗效 　　注：PCI：经皮冠状动脉介入治疗； LM 左主干；LAD：前降支；LCX：回旋支 ；RCA：右冠状动脉；ICD：植入型心律转复除颤器 　　2.1 临床特点及PCI结果 　　入院后经心电图或动态心电图，心电监护等检查发现19例患者中，13例患者为室性心动过速或心室扑动和（或）颤动，就诊时或住院期间再次晕厥发作或类似晕厥发作经心电图证实，4例房室传导阻滞患者中3例为Ⅲ度房室传导阻滞，1例为Ⅱ度房室传导阻滞，1例为病态窦房结综合征入院时心电图即证实。7例患者入院当时或病程中出现低血压[血压[5]对106例晕厥患者病因分析发现，心源性晕厥为主约占52%，且心源性晕厥中心律失常占心源性晕厥原因的52.7%。这与本文资料分析基本一致。分析其晕厥可能机制：（1）在冠脉病变的基础上，急性缺血导致心室除极、复极的显著变化诱发恶性心律失常[6]。（2）冠脉血管病变，影响窦房结、房室结等部位传导系统血供，导致缓慢性心律失常而发生晕厥。（3）机械瓣或大面积心肌发生缺血坏死，引发泵衰竭。 　　本组研究19例晕厥患者中13例系恶性心律失常事件所致。若室速等恶性心律失常的病理基质持续存在，可反复发作，表现为电风暴。而ICD为冠心病电风暴重要的治疗和预防方法[7]，冠心病伴快速室性心律失常，发生晕厥者是心律转复除颤器植入的Ⅰa类指针[8]。但因植入ICD只能预防猝死不能从根本上治愈疾病且其昂贵的医疗费用，术后管理的难度，起搏植入术后的电风暴，患者对电复律的恐惧等多种因素阻碍了ICD在国内临床上的推广应用[9-10]。Boriani等[11]近期研究发现，长时间观察ICD不能改善心肌梗死后患者猝死。本研究发现部分冠状动脉严重狭窄但无心肌梗死和缺血性心肌病表现的室速和室颤，PCI治疗后其心肌缺血病因基础解除，未行ICD治疗，长期随访亦未见电风暴发作。临床中1例拟行ICD治疗患者术前行血管内超声（IVUS）检查发现左主干软斑块，植入一枚支架后未再有类似晕厥发作，分析可能是冠状动脉造影对斑块破裂和血栓的诊断主要依赖于间接征象，一定程度上不能准确的反映病情，临床上要警惕。Poyet等[12]研究表明IVUS可效弥补上述缺陷，从而提高了对冠心病的诊断和评价。临床上对急性心肌缺血所致心源性休克，多采取再灌注治疗可以拯救频死心肌，从而改善心脏泵功能。而对病态窦房结综合征或房室传导阻滞所致低血压或晕厥发作时多选择永久起搏器植入治疗，该研究认为条件允许应对冠心病高危患者在术前行冠脉动脉造影、冠脉CT等检查评估心脏血运情况以防为传导系统缺血所致，如果仅行起搏治疗可能难以防止急性心肌梗死甚至猝死的发生。 　　本研究认为PCI治疗冠心病晕厥可以明显的改善症状。该组患者治疗后病死率仅为15.7%，与既往数据心源性晕厥病死率30%[13]，相比病死率显著降