非煤矿山生产企业监测监控系统新建改建申请审批表.docVIP

PAGE PAGE 1非煤矿山生产企业监测监控系统新建（改建）申请审批表申请单位地 址申报时间法人代表联系电话施工单位施工单位负责人联系电话建设方式□ 新 建 □ 改 建简要方案摄像头品牌： ，型号： ，数量： 个；摄像头品牌： ，型号： ，数量： 个；摄像头品牌： ，型号： ，数量： 个；摄像头品牌： ，型号： ，数量： 个；录像机品牌： ，型号： ，数量： 个；存贮硬盘品牌： ，容量: ,数量： 个；UPS电源品牌： ，容量： ,数量： 个，设计工作时间： 小时；数字广播系统建设模式：□单独建设 □与视频监控系统结合建设；广播喇叭数量： 个；（详细方案附后）企 业意 见 主要负责人签名： 年 月 日（公章）乡镇街道意见安监站意 见