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浅析慢性非传染性疾病健康管理 　　【摘要】 随着人们生活水平的提高，慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）如高血压、糖尿病等的发病率出现了历年递增的趋势。2009年中共中央、国务院提出了医改方案，制定了医改目标，明确了当前基层医疗机构的主要任务就是基本医疗服务和公共卫生服务。基层社区卫生机构作为公共卫生的网底在慢性病的健康管理工作中起着非常重要的作用。慢性疾病的管理工作是公共卫生工作的重点，做好此项工作对改善广大人民群众的健康状况，提高人民群众的健康意识，从而对预防慢性疾病的发生和发展起着非常重要的作用。 　　【关键词】 基层医疗机构； 慢性疾病； 健康管理 　　中图分类号 R169.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）10-0154-02 　　慢性疾病是指一类起病隐匿、病程长、病情迁延不愈，病因复杂且发病机制尚未明确、需要持续性治疗和护理的疾病的总称[1-2]。在我国，慢性病主要是指高血压、糖尿病等疾病。据中国疾病控制中心的调查，我国城乡居民主要疾病死亡率的变化发现，由慢性病所致的心脑血管病的发病率最高，发病人数约2.6亿人。其中高血压、糖尿病的发病人数自1959年起历年递增，根据四次全国调查高血压患病率的比较，从1959年5.11%发展到2002年的17.65%；糖尿病的发病率从1980年的1.00%发展到2008年的9.7%[3]。慢性非传染性疾病的上升给我们带来巨大挑战。对某些国家而言，将这一情况形容为迫在眉睫的灾难绝非夸张；这是一场对健康、对社会，最重要的是对国家经济带来的灾难。加强对慢性病的管理是一项非常重要的工作。 　　1 政策导向 　　自2009年执行医疗改革政策后，基层医疗卫生发生了历史性变革，基层医疗卫生机构的职能和服务方式也发生了根本转变，由过去以疾病为中心的模式转变为以健康为中心的模式；由过去注重疾病的转变为注重疾病的管理，防治并重、公共卫生与基本医疗并重；由过去等患者上门的服务向深入社区、家庭的主动服务和上门服务转变[4]。医疗改革提出的目标就是2020年实现建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。基层医疗卫生服务体系既是城乡医疗服务体系的网底，也是公共卫生服务体系的网底。基层机构的主要职责是向辖区居民提供基本公共卫生服务和基本医疗服务。由此可见，基层医疗卫生机构的职能发生了重大改变，做好对疾病的管理是一项非常重要的任务，特别是慢性疾病的管理，更是工作的重点。 　　2 健康管理 　　健康管理也就是对个体及群体的健康危险因素进行全面管理的过程，即对健康危险因素的检查监测（发现健康问题）到管理健康问题，再到解决健康问题的循环的不断运行。其中，管理健康问题是核心，它帮助、指导人们成功有效的把握与维护自身的健康。 　　2.1 发现健康问题 　　通过快速的检验、检查或其他措施，将可能有病但表面上健康的人，同那些可能无病的人区分开来。筛查实验不是诊断实验，仅是一个初步检查，对筛查实验阳性或可疑阳性者，必须进一步确诊，以便对确诊患者采取必要的治疗措施。 　　2.1.1 高血压的筛查 基层医务工作人员 对前来就诊的辖区内35岁及以上居民进行首诊负责制。本着这一原则，对前来就诊的35岁及以上患者一定要测量血压，一旦发现异常，要叮嘱患者间隔一周左右再次检查，如果患者兼有超重、肥胖、高盐饮食，及长期从事精神紧张的工作等危险因素，更应高度重视。一旦确诊的高血压患者要排除继发性高血压，如果是继发性高血压，要向上级医院转诊，进行原发疾病的治疗；如果是原发性高血压且没有高血压急症及严重并发症，则将该患者纳入高血压管理工作中。 　　2.1.2 糖尿病的筛查 基层医务工作人员对前来就诊的45岁及以上患者，肥胖、一级亲属中有糖尿病患者的或者有巨大儿分娩史或有糖尿病的典型“三多一少”的症状的患者，要检查血糖。若FPG≥6.1 mmol/L需进一步做OGTT。若无异常，则至少每年复查一次血糖，并指导此类人群采取健康的生活方式，如低糖饮食、适量运动（制定适宜的运动计划）、严格戒烟、限制饮酒等。一旦确诊，则将该患者纳入糖尿病患者健康管理工作中。 　　2.2 管理方法 　　对纳入管理的慢性病患者要建立健康档案，按照《国家基本公共卫生服务规范》要求将此类人群纳入重点人群管理。每年至少4次进行面对面的随访指导，检测血压血糖，根据情况及时调整用药，争取将血压、血糖控制在正常范围。做好双向转诊工作：对出现急性并发症的患者转往上级医院进行治疗，病前稳定的患者再转往社区医疗机构进行管理。并每年至少进行一次查体。将辖区人群分为正常人群、高危人群、患病人群分别进行一级预防、二级预防和三级预防。通过干预，将疾病带来的危害降到最低，以达到减少疾病、提高人民生活质量的目的。 　　2.2.1 正常人群的管