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颌骨囊性病变术后骨缺损修复治疗研究进展 　　摘要：颌骨囊性病变是口腔颌面外科的常见病，约占颌面外科瘤样病变的20%，刮除术并一期缝合通常是首选的治疗方案。为减少如感染、创口崩裂等并发症，并促进颌骨的骨修复，目前许多种充填材料被报道并有些已应用到临床。本文就颌骨囊性病变术后形成的骨缺损修复材料的研究进展加以综述。 　　关键词：骨缺损；颌骨囊肿；组织工程；骨诱导 　　颌骨缺损的愈合类似骨折的愈合，是一种较复杂的过程。其修复过程主要包括三方面机制：（1）成骨细胞的产生：随着血块的形成，来自骨膜、骨髓的多功能干细胞大量向成骨细胞分化，为骨缺损愈合提供细胞学基础。（2）骨诱导：参与骨愈合调节过程的既有全身因子，也有局部因子。巨噬细胞、血小板、血管内皮细胞、成纤维细胞、成软骨细胞、成骨细胞等将会释放各种生长因子，如骨形态发生蛋白（BMP）、 β转化生长因子（TGF-β）、成纤维细胞生长因子（FGF）、胰岛素样生长因子（IGF）等被证实在愈合过程中发挥重要作用。这些因子以自分泌或旁分泌的方式促进成骨细胞的增殖、分化及基质合成，对骨折修复的启动、维持、调节及塑形均起重要作用。（3）骨引导：骨引导机制即利用骨组织工程学的方法，利用支架材料防止非骨生长细胞向骨缺损区的长入，为骨的修复提供时间与空间[1]。 　　对直径小于2cm以内的颌骨囊肿（如较小的根端囊肿），临床通常采用囊肿刮除术。即直接将囊壁完整刮除，并直接拉拢粘膜，对位严密缝合。而对于较大的囊肿则同时充填凝胶海绵或可吸收止血纱布帮助固定血凝块。这种情况的判定，通常依赖于囊肿周围是否有完整的骨组织包绕，否则不稳定的血凝块以及过长的手术切口线便会大大提高感染及术后并发症的几率[2]。 　　发生于下颌磨牙区及下颌升支内的较大的囊性病变（角化囊性瘤、造釉细胞瘤等），由于常无明显的临床症状，通常被发现时已经生长巨大。常表现为颌骨膨隆、仅留下菲薄骨皮质甚至已经骨穿孔[3]。对于此种病变，通常采用开窗术减压，等待时机二期刮除手术。而这种被动的选择由于手术周期长，给患者带来的痛苦感强，感染的风险高等原因，通常是保守治疗原则下的无奈之举[4]。 　　对于颌骨内囊性病变造成的骨组织缺损，如何有效的避免感染，增强骨组织再生能力，防止软组织塌陷，改良目前临床手术的弊端，成为了颌面外科医生关心的问题，并已成为大量相关领域研究的热点。本文即对目前的研究进度加以综述。 　　1 不充填骨替代物 　　自身血凝块对缺损区的充填，仍然为临床最常见的方法。其机制类似于拔牙窝的愈合。术后的24小时血凝块已经开始了机化，并且来自周围骨组织的血管芽亦开始长入创腔。通常3cm以内的颌骨囊肿，在严密缝合的基础上合并围手术期的抗生素预防性治疗使得其感染几率约为5%[2，5]。手术切口的设计亦对术后的恢复有着影响，有临床研究表明，梯形瓣手术切口其抗感染率及愈合率均高于弧形手术切口。其原因可能为手术切口的设计直接关系到术后周围骨组织对血凝块的支持。骨缺损的形状及良好的骨支持可以减少创口崩裂及术后感染等并发症的发生机率并促进骨愈合。 　　Yim与Lee等通过对74位患者曲面断层体片的计算机观察发现，2-3cm大小的囊肿术后12个月其骨质可恢复97%，而3-4cm大小则可恢复47%。而4cm以上的骨质在24个月仅可恢复84%[6]。这表明至少需要24个月，直径超过4cm以上的的骨缺损才完成的愈合。这可能是因为较大的骨缺损，越靠近中心处毛细血管长入越少有关。并且系统性疾病以及年龄因素亦对骨缺损的愈合有着明显的影响[3]。另外，骨膜对自体骨愈合有着极其的重要性。Ma等人进行了小型猪的下颌骨缺损模型研究，证明去除骨膜后2CM大小的缺损修复效果比不上6CM大小缺损却保留骨膜的效果好[7]。充分证明了骨膜对骨缺损修复的重要性。 　　2 骨移植材料 　　为了促进骨缺损的修复，降低并发症率，学者们对颌骨囊肿术后骨缺损的治疗进行了大量的实验和临床研究。大致常见的骨移植及其替代材料可分为：自体骨移植、人工骨移植、组织工程材料移植。 　　2.1 自体骨移植 　　Reichenbach在1958年便开始使用自体髂骨骨松质移植来修复颌骨囊肿造成的缺损，并取得了满意的疗效。自体骨移植有着良好的生物安全性，并且由于直接移植了骨细胞，保证了其拥有良好的骨诱导性及传导性。是目前最理想的骨缺损修复材料。其主要来源包括髂骨骨块移植，肋软骨移植，腓骨，下颌骨外斜线以及临近骨组织取骨等。魏学军等对38例牙源性上颌骨囊肿摘除术后进行自体髂骨移植治疗的临床预后进行跟踪观察，术后半年影像学显示：有4例患者可见明显骨腔；术后1年，有1例患者可见明显骨腔；可见其成骨效果良好[8]。但由于其病历都为上颌骨，故较难评价其在下颌骨尤其是下颌角处，感染及并发症的出现率。 　　由于手术方法及条件设备的差异