对急性坏死性胰腺炎并发肠瘘诊断与治疗研究.docVIP

对急性坏死性胰腺炎并发肠瘘诊断与治疗研究 　　【摘要】 急性坏死性胰腺炎（ANP ）的并发症种类繁多，如术后发生的、与手术有关的或需要手术处理的并发症，如肠瘘和胰瘘等。本文根据我院2013年1月～2014年1月急性胰腺炎并发肠、胆、胰瘘3例临床资料，对急性坏死性胰腺炎并发肠瘘的诊断与处理进行了可行性分析。 　　【关键词】 急性坏死性胰腺炎肠瘘诊断治疗 　　【中图分类号】R574 　　【文献标识码】A 　　【文章编号】2095-6851（2014）05-0570 　　肠瘘是重症急性胰腺炎术后常见的肠道并发症，是影响SAP预后的重要因素。由于诊断和治疗的进步，我院特色专科的普外专科手术技术已日趋成熟，急性坏死性胰腺炎（ANP）的愈后有了明显的改善。早期死于休克及近期并发症明显减少，但后期因感染性坏死及由此引起的其他问题已成为关注的问题之一。 　　1 临床资料 　　我院2013年1月～2014年1月急性坏死性胰腺炎手术20例，其中男11例，女9例，年龄最大80岁，最小23岁，平均年龄51岁，术后发生胰腺及胰周脂组织坏死并发感染5例，其中肠瘘3例，现报告如下： 　　例1女，45岁，因上腹痛一日以急性坏死性胰腺炎手术。术中见腹腔内血性渗液800ml，胰腺呈弥漫性斑片状发黑坏死，胰周高度水肿，胆囊及胆总管结石，行胰腺坏死组织清除，胰周多管引流，胆囊切除，胆总管切开取石，T管引流手术，术后持续发热，胰周引流呈灰黑色混浊液，约一同后逐渐减少；术后两周MRI发现胰头后方和右肾周围积液，T管造影发现胆总管胰腺段瘘，该瘘与胰头后、右肾周脓腔相通，又因持续呕吐再行钡餐造影，发现十二指肠壁有外来压迫性梗阻。于首次手术后三十日再次行胰周、胰头后和右肾脓肿清创引流，术后次日因中毒性休克并发多器官衰竭而死亡。 　　例2女，50岁，因持续上腹剧痛伸腰背部痛4小时入院，急诊手术见：血性腹水500ml，胰广泛坏死，胆囊内数十粒绿豆大小胆固醇结石，行胰腺坏死组织清除，胰周多管引流，胆囊切除。术后长期发热，“B超”显示主胰管增粗（0.8cm），小网膜腔积液，钡餐显示十二指肠降段瘘，结肠脾曲瘘，该瘘均与腔脓相通。于手术后30天第二次手术，在清除胰坏死组织???脓液后，见胰体尾完全坏死缺如，十二指肠和结肠脾曲瘘口已被炎性肉芽组织封闭，无法探知，仅作脓腔引流，术后随即发生粪瘘，经换药两月粪瘘自行封闭，痊愈出院。 　　例3女，43岁，全腹痛伴腰背部牵扯痛一日以ANP急诊手术，腹腔内血性腹水850ml，胰腺呈广泛发黑坏死，尤以胰体尾部为甚，坏死区域合成片，呈烂泥肉酱样，胆囊内细小结石多个，作胰腺坏死组织清创、灌洗、胰周多管引流，胆囊切除，胆总管T管引流，术后持续发热，间歇性呕吐，胰体尾部引流出粉红色胰液最多时200ml/d，胰头部引流出胆汁样液150-200ml/d，诊断术后并发胰胆瘘，于首次手术后43日再次手术清创，清除胰腺及胰周烂泥状感染坏死组织，术后虽胰头处引流管有少量胆汁样液流出，约一周后胆胰瘘自行封闭，痊愈。 　　2 诊断与治疗 　　2.1彻底清创及充分灌洗引流时急性坏死性胰腺炎处理的积极作用。ANP不论采用何种手术方式，目前尚不能完全终止胰腺出血坏死的继续进展的病理过程。文献报道：蝶形开放及计划清创可以及时清除胰及胰周坏死组织，在ANP外科治疗中具有肯定充分引流的应用价值，但是开放引流不仅有感染的可能性，使护理工作变得十分复杂，而且切口疝的发生率也高，我们一直采用胰腺坏死组织清创，多管引流，一期缝合腹部切口的处理方法，效果比较满意。关键在于：一要引流管位置选择适当，达到充分引流的目的，除胰头和体尾部上下放置外，还要根据胰背侧、胰周病变情况加放胰后、胰周引流管；二要选用大口径壁簿的引流管，最好为硅胶管。过去我们使用一般口径（Φ0.5～0.8cm）橡皮管和市售硅胶双套管，但术后短时期内即被肉芽组织包裹，腔内被坏死组织堵塞，随后我们采用大口径（Φ1.0～2.0cm）硅胶管，并在术后间断多管内交替灌洗（1000ml/次），必要时适当加压推注，可防止堵塞，达到充分引流的目的；三要术后即开始灌洗，这样既可稀释含有胰酶和毒性物质的渗液，减轻中毒症状，又可及时将脱落的坏死组织冲洗出来，避免其沉积，继发感染。我们还感到：这样做引流管被包裹堵塞的机会较少。由于血液屏障的存在，临床常用抗生素在胰腺组织中浓度较低，灌洗液中加入针对肠道G杆菌及厌氧菌的抗生素、灭滴灵，有助于预防和控制坏死组织的感染。本组手术治疗20例，经清创灌洗引流治愈12例，并发肠瘘3例，肠梗阻2例，死亡3例，本组治愈率85%，死亡率15%，这表明彻底清创及有效的灌洗引流可使ANP治愈率提高，并可防治其并发症。对于持续发热，全身中毒症状无好转者，应注意有引流不畅的脓腔和感染坏死的情况，如确定有感