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高血压脑出血术后再出血探讨 　　摘要：目的：探讨高血压脑出血手术后再次出血的原因及其防治措施。方法：回顾性分析 22 例高血压脑出血术后再出血病例的临床资料。结果：176 例高血压脑出血患者手术后再出血者 22 例，再出血与手术时机掌握、手术操作过程、术后血压控制、合理用药等因素有关。结论：提高对高血压脑出血术后再出血的认识，积极有效预防，减少术后再出血发生，有利于改善患者预后，提高生存生活质量。 　　关键词：高血压脑出血；术后出血；并发症 　　0引言 　　手术后再次出血是高血压脑出血术后最为凶险的并发症之一，也是术后死亡的主要原因之一。为探讨高血压脑出血术后再出血的相关因素和防治措施，现就我院 2006 年 1 月至2010 年 12 月手术治疗的 176 例高血压性脑出血患者中的 22例术后再出血病例资料进行临床分析。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 我院 2006 年 1 月至 2010 年 12 月 176 高血压脑出血手术后再次出血 22 例（ 其中去骨瓣 104 例再出血 7例，微创手术 72 例再出血 15 例） ，男 14 例，女 8 例，年龄 42-79 岁，平均 55 岁。 　　1.2临床资料 　　22 例中有 16 例发生于术后 48 h 内，5 例发生于术后 48-72 h，1 例术后再出血时间大于术后 72 h。再出血时多数患者表现为意识障碍加深，GCS 评分 3-5 分7例，5-8 分 10 例，8 分 5 例；一侧瞳孔散大 7 例，双侧瞳孔散大 5 例。 　　1.3影像学资料 　　22 例再出血患者复查 CT 见，出血部位在基底节 14 例、脑叶 5 例、小脑 2 例、脑干 1 例。血肿量约在30-120 ml 之间。其中 15 例不同程度存在中线结构移位，脑室系统受压。 　　1.4治疗 　　首次手术方法采用微创手术或血肿清除并去骨瓣减压。22 例再出血患者中： 15 例再次行开颅手术，再次手术指征与高血压脑出血手术指征相同，术中尽量向中颅窝底扩大骨窗，彻底清除血肿，扩大去骨瓣减压； 另 7 例无明确手术指征者给予保守治疗，经原血肿腔留置的引流管注入尿激酶治疗，尿激酶 2-5 万 U/次，夹闭 2 h 后开放开，12-24 h后可重复 1 次。 　　2结果 　　经治疗后恢复良好者 6 例，其中5 例随访 2 年，生活均能自理。重残 8 例、植物生存 3 例。死亡 5 例，死亡原??：4 例因再出血量较大发生脑疝致中枢呼吸循环衰竭死亡，1 例死于严重肺感染合并肾功能衰竭。 　　3高血压术后出血的原因 　　3.1手术因素 　　脑出血患者超早期或早期手术，即出血后 24 h 内手术，能及时解除血肿对脑组织的压迫，减少血肿周围组织作者单位： 110003 沈阳市第七人民医院的水肿和坏死，促使神经功能最大限度的恢复，且手术时机越早，神经功能恢复越好。我科所采用微创血肿清除的病人多数在发病 4 h 内即来我院就医，于发病 6 h 内即手术完毕，在超早期手术治疗，挽救神经细胞功能的时候，也意味着高再出血率。而开颅血肿清除再出血率低，则考虑与术中充分暴露血肿腔； 清除血肿时做到尽可能不损伤血肿壁，形成新的创面； 电凝止血充分可靠。所以现在针对适合微创血肿清除的患者，我们一般手术选择在发病6 h 后，在血压和生命体征控制平稳基础上。 　　3.2高血压的影响 　　脑出血急性期有的病人收缩压达到 200mm Hg 以上，这是对术后出血非常不利的因素。血压降低及稳定（ 即不造成脑组织局部血液低灌注，也不太引起微小血管瘤破裂就行） ，一般是160 -180 mm Hg 或维持于原血压的 2/3 左右。病人情绪的变化也将引起血压的变化，过度的紧张非常不利于术后的恢复，情绪的平稳也是一项不可忽视的内容。还有正确选择二次手术的方法，对尽可能挽救病人生命及功能也是非常关键的。 　　4高血压脑出血的预防措施 　　高血压脑出血术后再出血所形成的颅内血肿，使尚未恢复的脑组织再次受压，脑功能被严重破坏，病情加重，预后差，是导致患者死亡的重要因素。因此，针对再出血的相关因素，积极干预，对改善患者的预后有重要意义。 　　4.1术中操作应准确、轻柔，以防损伤血管再出血 　　无论哪种术式，首次血肿的清除量以60%左右为宜，因为手术的目的是解除血肿的占位效应，故不要求完全清除血肿，如勉强清除，则失去了血肿的压迫止血作用，易诱发再出血。在进行微创血肿粉碎抽吸时，负压不能太大，速度不能过快，抽吸过程应有一定的间歇，避免血肿腔内压力在短时间内下降过多。术后向血肿腔内注入少量生理盐水，缓冲血肿腔内的负压，以减少再出血的因素。本组有3例在微创术后复查CT血肿反而增大，与血肿清除过快过多有关 　　4.2保