高血压脑出血治疗研究进展.docVIP

高血压脑出血治疗研究进展 　　[摘要] 高血压脑出血（HICH）是由于高血压所致脑内细小动脉或毛细血管破裂而发生的脑实质内的一种自发性出血疾病。目前仍然面临较多治疗难题，本文就高血压脑出血的病理生理、药物治疗、手术治疗以及肠内营养支持治疗方面的研究进展作综述如下。 　　[关键词] 高血压；脑出血；治疗；进展 　　[中图分类号] R544.1 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2014）03-52-04 　　高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）的发病人群一般为老年人，此类患者除生理功能衰退外，常患有较多的基础疾病，因而病死率及致残率较高[1]，人类的健康及患者的生活质量均受到严重影响。脑出血后脑组织局部以及整个机体会发生一系列的病理反应，当脑出血达到一定量时，不仅血肿会产生直接破坏脑组织的占位效应，而且血肿周围的正常组织也会出现缺血缺氧以及继发性脑水肿，由此产生的危害往往比血肿本身更为严重，加之脑出血后患者的肠道功能易发生紊乱，进一步影响机体的营养状况和免疫功能。单纯采用药物治疗或外科手术治疗，不能完全解决HICH所引起的继发性脑损害以及恢复患者的神经功能，应用药物治疗、外科手术和肠内营养支持治疗相结合的综合治疗方法，可能会成为HICH治疗的研究发展方向。 　　1 HICH的病理生理 　　脑出血后主要病理生理为动脉破裂、血肿的形成及扩大和血肿周围的脑组织水肿。血压波动幅度、出血的部位、血肿形态以及凝血功能影响着血肿扩大的程度。有研究表明，局部脑血容量直接影响脑组织水肿的程度，血肿周围组织的血流减少造成局部脑组织的继发缺血；并且血肿周围的脑水肿存在多种不利的机制参与[2]。近年来研究发现凝血酶可通过破坏血脑屏障而直接损伤脑细胞，激活的补体系统也对脑水肿的加重起重要作用[3]。另有研究表明，血清胶质纤维酸性蛋白（GFAP）是急性脑出血的重要血清标志物，血清中GFAP水平不仅影响脑出血量，还与脑组织受损的程度及范围有关，且与患者的预后存在相关性[4]。 　　2 HICH的药物治疗 　　HICH的药物治疗主要是控制血压、降低颅内压、减轻脑组织水肿、促进神经功能的恢复，同时应防治???种并发症。血压过高会导致脑水肿进一步加重，在脑出血的急性期有效的控制好血压可以防止颅内继续出血，但如果血压降低过度则会导致脑血流灌注不足，从而造成低灌注损伤。因此，降血压过程应缓慢而平稳[5]。目前降低颅内压的有效药物仍是甘露醇，另外还可应用阿托伐他汀、补体抑制剂治疗脑水肿，有研究表明，基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMP）可降解细胞外基质，从而引起毛细血管通透性增加，进而破坏血脑屏障，形成血管源性脑水肿[6-7]。阿托伐他汀可以使内细胞外基质中的MMP降低，因而产生对血管的保护作用。有学者报道，脑出血后脑水肿使用阿托伐他汀治疗有明显效果[8]。脑出血后补体系统被激活，导致组胺等炎症介质释放，进一步使血管通透性增加、血脑屏障破坏、炎症反应加重，形成严重的脑水肿。因此，补体抑制剂可以有效的减轻脑出血后脑水肿。补体受体、补体调节因子以及N-乙酰肝素等是近来研究关注较多的补体抑制剂[9]。鼠神经生长因子是一种从小鼠颌下腺中提取并纯化的生物活性蛋白，是重要的神经生长因子之一，具有促进再生的神经纤维生长、营养神经细胞和促进突起生长的作用。脑出血后血脑屏障的通透性增加，外源性的鼠神经生长因子可透过血脑屏障作用于神经细胞，发挥神经保护作用[10]。 　　3 HICH的手术治疗 　　颅内血肿和周围水肿的形成以及发展可能对患者的预后产生不利影响[11]。手术治疗可以清除颅内血肿、有效降低颅内压、减轻脑水肿，创造有利条件促进周围正常脑组织的恢复。开颅血肿清除术是治疗脑出血的传统外科方法；近年来，随着显微技术、立体定向以及神经导航技术的进步，微创手术已成为高血压脑出血治疗的主要发展方向。 　　3.1 小骨窗血肿清除术 　　小骨窗（直径约3cm）血肿清除术可在局麻下进行，具备了直视下手术的特点，且对血肿邻近的正常脑组织损伤较小；但小骨窗视野相对更小，清除深部的血肿较为困难，适用于出血量不大的皮质或外囊出血、病情相对较轻的患者；若配有显微镜辅助手术，则可克服直视下视野相对狭小的缺点，完成较深部位（如丘脑出血）的手术，止血更为彻底，且对正常脑组织的创伤小。 　　3.2 立体定向微创血肿碎吸术 　　利用立体定向技术以血肿的中心为靶点进行穿刺，提高了穿刺精度，创口较小，碎吸血肿时可在血肿腔内操作，故微创血肿碎吸术的对患者的创伤较小，患者术后的恢复也较好，适合各部位的出血，特别是较深位置的血肿，故对HICH患者是一种简单、易行、有效的方法[1