32例破裂动脉瘤超早期显手术治疗体会.docVIP

32例破裂动脉瘤超早期显微手术治疗体会 　　【摘 要】 目的：探讨超早期（24h内）显微手术治疗破裂动脉瘤的临床经验。方法：选取我院2013年7月-2015年3月在超早期接受显微手术治疗的破裂动脉瘤患者32例，观察其临床疗效并总结治疗经验。结果：32例患者共34个动脉瘤， 成功夹闭33个， 一例左侧后交通动脉瘤合并对侧眼动脉微小动脉瘤予以留观。单纯瘤颈夹闭22个，瘤颈电凝回缩后夹闭7个，多瘤夹联合夹闭4个。出院后3月行GOS评分：良好21例，轻残5例，重残3例，植物生存1例，死亡2例。结论：严格手术指征加之熟练的显微外科技巧在超早期夹闭破裂动脉瘤是可行的，效果良好，是防止或减少破裂动脉瘤再次出血和挽救患者生命的有效手段。 中国论文网 /1/viewhtm　　【关键词】 破裂动脉瘤 超早期 显微手术 血肿 　　破裂动脉瘤再次出血后患者的死亡率极高，预防破裂动脉瘤再次出血和彻底消除动脉瘤是恢复患者健康和挽救患者生命的有效手段。而且在超早期处理动脉瘤能改善患者的预后[1，2]。因此本研究对2013年7月-2015年3月在我院就诊并在超早期进行手术夹闭的32例破裂动脉瘤患者的临床资料进行回顾性分析。 　　1 资料与方法 　　1.1 临床资料 　　选取我院2013年7月-2015年3月在超早期进行手术夹闭的破裂动脉瘤患者32例。其中，男性13例，女性19例，年龄26-74岁，平均年龄（51.35±3.19）岁。初次发生SAH（蛛网膜下腔出血，subarachnoid hemorrhage）者29例，二次发生SAH者3例。按Hunt-Hess分级，其中Ⅰ级2例，Ⅱ级8例，Ⅲ级15例，Ⅳ级7例。其中，合并脑内血肿者8例，癫痫发作者1例，患侧动眼神经麻痹者5例，双侧动眼神经麻痹者1例，单侧侧脑室出血3例，双侧侧脑室（或合并三、四脑室积血）者4例，合并中重度脑积水者3例，同时合并外伤性脑损伤者2例，早期脑疝者3例。前交通动脉瘤9例，后交通动脉瘤例13，大脑中动脉瘤6例例，脉络膜前动脉瘤1例，大脑前动脉瘤（A3段）1例，小脑后下动脉瘤2例，同时合并眼动脉瘤者1例。瘤体大于10mm者8例，宽颈者5例。术前合并2级以上血压升高且不易控制者14例，体温38.5℃者5例，血糖11.1mmol/L者6例。 　　1.2 治疗经过 　　所有患者入院后急诊行CTA或DSA检查证实为动脉瘤破裂性出血，均在24h内行显微手术夹闭。采用（改良）翼点、马蹄形切口、去大骨瓣、眉弓锁孔、枕下正中等标准手术入路，合并颅内血肿者至少清除血肿80%以上，脑室出血并中重度脑积水者先期行对侧或积血严重侧侧脑室置管。对于前交通动脉瘤尤其是合并脑室出血者，行终板切开。如术前评估血肿量50cm3、术前GCS评分≤8分、或术毕发现颅内压明显升高以及脑搏动很差等情况时，置入颅内压监测系统，必要时去大骨瓣。动脉瘤夹闭后常规尼莫地平稀释液灌洗并以温生理盐水冲洗蛛网膜下腔至清亮。合并全脑室积血并铸型者，在征得家属同意后术后可予以尿激酶治疗。术后蛛网膜下腔积血严重或头疼明显者，可腰穿放液或腰大池持续引流。余按动脉瘤治疗常规进行，及时处理各种并发症。 　　2 结果 　　出院前30例患者获得DSA或CTA复查，除1例巨大动脉瘤残留少许瘤颈外（半年后复查无明显变化），余提示彻底夹闭，无载瘤动脉狭窄或再次出血的情况发生。其中，恢复良好者21例，轻残5例，重残3例，植物生存1例，死亡2例。在至少超过3个月后获得复查的27例患者中，未发现动脉瘤复发。一例因术后脑积水行V-P术后康复。3例患者同时采用了去大骨瓣减压术。一例因术后严重的血管痉挛导致重残发生。因术前脑内巨大血肿或术后出现严重的肺部感染、肾功能衰竭、放弃治疗等原因，6例患者预后较差或死亡。 　　3 讨论 　　动脉瘤破裂后不及时消除动脉瘤或预防再次出血等就非常容易因为严重脑血管痉挛、进行性脑积水、恶性颅内压增高等严重并发症，进而危及患者生命或遗留严重的神经功能障碍[3]。而在发病后24小时内（超早期）进行显微手术是治疗破裂动脉瘤的一种有效方法，能降低患者的死亡率和改善患者的预后[4]。这主要是由于随着未消除的破裂动脉瘤留存时间延长，其再次破裂出血的风险增加，同时因为更易出现严重脑血管痉挛、脑积水增加、血肿扩大等并发症而出现更差的预后。也更容易导致动脉瘤与周围组织形成粘连或占位效应未解除，导致后期处理时术中对动脉瘤进行暴露和分离就比较困难，也更容易导致周围神经结构的损伤[5]。我们的体会是：①术前尽快行DSA或CTA等检查，掌握破裂动脉瘤的部位、大小、形状、瘤颈宽度以及载瘤动脉的情况。同时选择合适的手术入路和方式，如采用锁孔的眉弓开颅还是去大骨瓣开颅等，这不仅便于破裂动脉瘤的充分暴露，同时利于及时对载瘤动脉进行临时阻断。②患者骨瓣的大小