病历_病案管理制度.docVIP

病历、病案管理制度 一、为加强我院病历、病案管理，根据《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求和规定，结合我院实际制定本制度。 二、本制度所指病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片及各种辅助检查报告等反映医务人员诊断治疗行为的资料总和，它包括住院病历和门诊诊疗手册，病历交到病案室并经病案管理人员整理后保存的即为病案，住院病案保存至少30年。住院病历由我院负责保管，门诊诊疗手册由患者负责保管。 三、我院设病案室，负责病案的保存、管理工作。病案室在医务科领导下进行工作，病案室的具体工作任务主要是： 1、收集、保存出院患者的病历。 2、按国家标准对病历进行统计学处理并输入计算机保存有关资料，按月完成有关内容 的统计报告工作。 3、按要求对病历进行装订、装袋、上架。 4、做好病案借阅、复印、复制工作。 5、做好防火、防盗、防霉变、防虫蛀工作，保证病案的安全保存。 6、对各科室部门贯彻落实本制度的情况进行检查、监督。 四、医务人员要严格按照卫生部《病历书写基本规范(试行)》和省卫生厅《病历书写规范》的规定和我院对病历书写的有关要求认真书写病历，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历，否则由责任人承担由此引起的一切不良后果。 五、除对患者实施医疗、护理及其他检查的医务人员和负责医疗质量检查、监控的人员外，其他任何机构和个人(包括患者及其家属)不得擅自查阅患者病历，因科研、教学需查阅病历的，应到病案室办理借阅手续每人每次最多借阅20份。借阅者只能在病案室内查阅病 历，阅后立即归还，不准将病历、病案带出病案室，不得复印。借阅者不得泄露患者隐私。 六、患者住院期间的病历由所在科室负责保管。患者出院时由科室派专人将病历移交病案室，病案室负责派专人收集出院患者的病历。病历移交过程应有移交手续。 七、患者出院后报回的各种辅助检查报告单由患者所住科室负责接收并于24小时内派人送交病案室，与病案室管理人员共同负责将报告单归入患者病历中。 八、患者住院期间因医疗活动需将病历带出病区或因特殊原因需复印、复制、查阅病历的，应当由医务科审批，病区指派专人负责携带和保管病历到病案室复印或查阅，不得私自出外复印病历或转借他人。住院病历复印完毕后，应及时返回原住院患者所在病区，任何 人不得私自借出和复印病历。 九、医院受理下列个人或机构复印、复制、查阅住院病历的申请： 1、患者本人或其代理人 2、死亡患者近亲属或其代理人 3、保险机构 4、司法机构 5、城镇职工基本医疗保险管理机构 十、病案室设专人负责受理个人或机构复印、复制、查阅住院病历的申请，遇有特殊 情况应请示医务科领导决定。 十一、申请复印、复制、查阅住院病历的个人或机构应提供下列有关证明材料： 1、申请人为患者本人的，应当提供出院证及其有效身份证明。 2、申请人为患者代理人的，应当提供出院证、患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。 3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供出院证、死亡证明、患者近亲属的有效身份 证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。 4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供出院证、死亡证明、死亡患者近亲属 及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者 近亲属代理关系的法定证明材料。 5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、保险机构介绍函及承办人员的有 效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的应当提供保险合同复印 件、保险机构介绍函、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证 明材料，法律或合同另有规定的除外。  6、申请人为城镇职工基本医疗保险管理机构的，应当提供介绍函、承办人员的有效身 份证明、患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险机构介绍函、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。 7、司法机构因办理案件需要复印、复制、查阅病历的，应当提供采集证据的法定证明 和执行公务人员的有效身份证明。 十二、申请人可以复印、复制、查阅的住院病历资料包括： 1、病历首页 2、住院志(入院记录) 3、体温单 4、医嘱单 5、各种检验报告单，医学影像检查报告单、病理检查报告单及其它辅助检查报告单及 资料。 6、手术同意书、输血同意书、特殊检查(治疗)同意书、授权委托书。