血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则8.pptVIP

定义 侵袭性真菌病（invasive fungal infection，IFI）系指真菌侵入人体，在组织、器官或血液中生长、繁殖，并导致炎症反应及组织损伤的疾病。 诊断标准 一、确诊IFI 二、临床诊断IFI 确诊IFI （一）深部组织真菌感染 1．霉菌：相关组织存在损害时（镜下可见或影像学证据确凿），在针吸或活检取得的组织中，采用组织化学或细胞化学方法检获菌丝或球形体（非酵母菌的丝状真菌）；或在通常无菌而临床表现或放射学检查支持存在感染的部位，在无菌术下取得的标本，其培养结果呈阳性。 2．酵母菌：从非粘膜组织采用针吸或活检取得标本，通过组织化学或细胞化学方法检获酵母菌细胞和（或）假菌丝；或在通常无菌而临床表现或放射学检查支持存在感染的部位（不包括尿道、副鼻窦和粘膜组织），在无菌术下取得的标本，其培养结果呈阳性；或脑脊液经镜检（印度墨汁或粘蛋白卡红染色）发现隐球菌或抗原反应呈阳性。 3．肺孢子菌：肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。 （二）真菌血症 血液真菌培养呈霉菌（不包括曲霉菌属和除马尼非青霉的其他青霉属）、念珠菌或其他酵母菌阳性，同时临床症状及体征符合相关致病菌的感染。 二、临床诊断IFI 至少符合1项宿主因素（见附录1） 且可能感染部位符合1项主要（或2项次要）临床标准（见附录2） 和1项微生物学标准（见附录3）。 附录1 宿主因素： （1）中性粒细胞减少：中性粒细胞计数0.5×109/L，且持续10d以上。 （2）体温38℃或36℃，且存在下列任何1种易感因素： ①之前60d内出现过长期中性粒细胞减少（10d以上）； ②之前30d内，曾使用过或正在使用强效免疫抑制剂； ③侵袭性真菌感染病史； ④患者同时患有艾滋病； ⑤存在移植物抗宿主病的症状和体征； ⑥长期使用类固醇激素（3周以上）。 附录2．临床标准： 分为主要标准和次要标准。 （1）下呼吸道感染： 主要标准：CT检出以下任何1种渗出征象：光晕征；新月形空气征；实变区域内出现空腔。 次要标准：下呼吸道感染症状（咳嗽；胸痛；咯血；呼吸困难等）。 附录2 （2）鼻及鼻窦感染： 主要标准：影像学检查提示鼻窦部位侵袭性感染（窦壁侵蚀，或感染突入邻近部位，及颅骨基底部位的广泛破坏）。 次要标准：①上呼吸道症状（流涕、鼻塞等）；②鼻溃疡、鼻黏膜结痂、鼻衄；③眶周肿胀；④上颌窦压痛；⑤硬腭黑色坏死性损伤或穿孔 附录2 （3）中枢神经系统感染： 主要标准：影像学检查提示中枢神经系统感染（从鼻旁窦、耳部或椎突蔓延而至的脑膜炎、颅内脓肿或梗死等）。 次要标准（脑脊液培养和镜检均未发现其他病原体及恶性细胞）：①局灶性神经症状和体征（包括局灶性癫痫、偏瘫和脑神经麻痹等）；②精神改变；③脑膜刺激征象；④脑脊液生化学检查和细胞计数异常。 （4）持续发热超过96h，合理的广谱抗生素治疗无效，为以上各类疾病的临床次要标准。 附录3．微生物学标准： （1）痰或支气管肺泡灌洗液培养呈霉菌（包括曲霉菌属、镰刀霉属、接合菌或放线菌属）或新型隐球菌阳性； （2）鼻窦抽取液直接镜检或细胞学检查，或培养呈霉菌阳性； （3）痰或支气管肺泡灌洗液经直接镜检或细胞学检查发现霉菌或隐球菌； （4）支气管肺泡灌洗液、脑脊液或2份以上的血液样品呈曲霉菌抗原（半乳甘露聚糖检测、GM试验）阳性； （5）血液中(1,3)-β-D葡聚糖检测（G试验）阳性； （6）血中隐球菌抗原阳性； （7）无菌体液中经直接镜检或细胞学检查发现真菌； （8）未留置尿管的情况下，连续2份尿样培养均呈酵母菌阳性或尿检见念珠菌管型； （9）血培养呈酵母菌阳性； （10）肺部异常，与下呼吸道感染相关的标本中（血液、痰液和支气管肺泡灌洗液等）多次培养无任何致病细菌。 治疗原则 与IFI的分层诊断相对应，其治疗分为： 预防治疗（antifungal prophylaxis） 经验治疗（empirical antifungal therapy） 抢先治疗（preemptive antifungal therapy） 确诊后治疗 依据使用药物的多少，也可分为单药治疗与联合治疗 一、预防治疗 指在IFI的高危患者中，预先应用抗真菌药物以预防IFI的发生。适合进行预防治疗的患者群包括：接受高强度免疫抑制治疗的骨髓移植患者、急性淋巴细胞白血病诱导阶段粒细胞缺乏并同时接受大剂量糖皮质激素的患者、淋巴瘤接受利妥昔单抗或嘌呤类似物联合化疗出现粒细胞及淋巴细胞双重减少的患者以及重症再生障碍性贫血患者等。 预防性治疗的疗程长短不一，主要取决于宿主危险因素的改善，如造血干细胞移植后患者造血重建后、重症再障患者白细胞恢复2.0×109/L以上，可终止预防