建立医务人员个人及科室服务质量与安全缺陷考核档案实施方案.doc

PAGE PAGE 4建立医务人员个人及科室服务质量与安全缺陷考核档案实施方案（试行）为进一步确保医院质量与安全有效管理，降低医疗风险，杜绝医疗事故，减少医患纠纷及赔偿，明确服务质量与安全缺陷责任，促使医务人员个人及科室质量与安全管理的持续改进，特制定本方案。一、指导思想在医院质量与安全管理委员会领导下,实行全程质量控制和全面质量管理。建立医务人员个人及科室服务质量与安全缺陷考核档案，从患者就医到离院，包括门诊、病房、医技医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制标准；对医务人员及科室的诊疗行为实行全面质量管理，包括医疗、护理、院感、行风管理质量、患者满意度、传染病及慢病管理、医保管理、医院质量与安全缺陷处理；明确管控内容，对科室及个人实施动态监控，保证质控措施落实。二、实施办法（一）服务质量与安全缺陷考核档案分为两类，第一类是医务人员服务质量与安全缺陷个人考核档案，第二类是科室服务质量与安全缺陷考核档案；由医院质量与安全管理办公室（以下简称质管办）负责两类档案的建档及保存。（二）医务人员服务质量与安全缺陷个人考核档案的建立1．设置：为每人每月10分，实行倒扣分制；考核结果与当事人绩效工资挂钩。2．对考核结果处理方式：当每月档案分扣分≤1分时，不扣当事人绩效工资；当每月档案分扣分1分时，按档案分每扣1分，扣当事人绩效工资50元由财务部执行。每月扣至5分时，由质管办对当事人发出书面警告；每月扣至10分时，上医院党政联席会研究处理。（三）科室服务质量与安全缺陷考核档案分的扣分由两部份组成：第一各职能部门每月上报至财务部的各科室质量考核扣分，第二各职能部门每月上报至质管办的所属科室个人缺陷考核累计扣分。（四）科室及个人服务质量与安全缺陷考核的信息来源，由监管的职能部门提供，它们分别是：医教部、护理部、感染管理科、质控科、工会、保卫科、预防保健科、医保办、质管办（兼）,其中质管办负责对医院质量与安全缺陷处理通报和对各临床、医技科室抽查督导考核结果的信息收集，质管办在对临床、医技科室行考核项目抽查时，采用相应职能部门拟定的考核标准。各职能部门在每月20号前将上一月的科室及个人服务质量与安全缺陷考核信息以电子版和纸质版（负责人签名）同时上报至质管办统计。（五）质管办每月对缺陷扣分情况进行全院通报、公示，每年对缺陷扣分多的科室和个人（前十位）进行排名；对服务质量与安全缺陷扣分较多的科室不能评先评优。（六）服务质量与安全考核档案分年度不及格(72分)的人员当年不能晋升职称及评先评优。三、考核细则考核项目考核信息提供部门考核内容扣档案分标准1.医疗质量医教部1.1按医教部制定的对全院各科室医疗质量检查评分标准执行1.2出现一份乙级病历（终末病历）当事人扣1分1.3出现一份丙级病历（终末病历）当事人扣2.5分1.4各临床医技科室不得安排无执业资质的人员单独从事诊疗活动违反者扣科主任1分、科室副主任0.6分1.5出具疾病诊断证明书应客观、真实，禁止出具人情证明及假证明违反者扣0.5分1.6不得出具非本科疾病的诊断证明材料违反者扣0.5分1.7患者病情出现重大变化、发生精神异常、重大意外伤害时，拟实施手术、麻醉、特殊检查和治疗、术中冰冻病理检查或拟调整诊疗方案时，医师应进行书面告知并签字。违反一次、一处扣当事人0.2分（若因此项中的内容造成不合格病历者，只扣病历分，此项不累计扣分）1.8必须遵守专科专治原则违反者扣科主任1分、科室副主任0.6分1.9急诊检验、放射、输血、药房、会诊、手术、住院、转诊等开通绿色通道，任何环节不得延误危重病人诊治违反者扣科主任0.5分、科室副主任0.3分2.护理质量护理部2.1按护理部制定的对全院各科室护理质量检查评分标准执行2.2助产士应严格遵守接产原则和操作规程违反者扣0.2分2.3高难度、高风险护理操作如PICC等应制作相应的告知书，患者或家属签字同意后方可实施；落实住院患者安全告知、如防火、防盗，防范跌倒等意外伤害，不私自离开医院等，告知婴幼儿、老年患者、精神障碍者陪护的注意事项，患者家属签字并保存。违反一次、一处扣当事人0.2分2.4各护理单元不得安排无执业资质的护士单独从事护理活动违反者扣正、副护士长各1分3.院感质量感染管理科按感染管理科制定的对全院各科室医院感染质量检查评分标准执行4.患者满意度质控科4.1按质控科制定的对全院各科室患者满意度调查标准执行4.2出现一次点名批评当事人扣0.5分5.行风管理质量工会按党委办制定的对全院各科室行风质量检查评分标准执行6.消防安全保卫科按保卫科制定的对全院各科室行消防安全检查评分标准执行7. 传染病管理及慢病管理预防保健科7.1首诊医生按时限上报传染病报告卡一例报告不及时扣0.5分, 漏报一例扣1分7.2按要求填写传染病报告卡项目及科室传染病患者登记本填写不