湖北省病历书写规范.pptxVIP

通山县人民医院病 历 书 写 规 范 孟 凡 水 概 述病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图案、影像、切片等资料的总和，包括门（急诊）病历和住院病历。 湖南省卫生厅组织专家研讨，卫生部批准通过 1984年 首次实施 1989年 第二次修订 1995年 第三次 2004年 第四次，于2003年初开始，历时一年多 病历单纯为医院教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。 存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题。 因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。 门 诊 病 历一、封面信息栏由患者或代理人填写。二、门诊病历首页： 1.病历首页由首诊医师填写。 2.接诊医院每次记录时，就诊医师注明医院名称、就诊时间、科别，不同科别及医院时需别列记载。 3.病史详尽、字迹清晰。 4.急救患者应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。抢救记录应区分记录时间与抢救时间。 5.诊疗过程中发现