儿童医院住院病案首页正确填写培训.pptVIP

2011年版住院病案首页部分项目填写说明 卫医政发〔2011〕84号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，我部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订。现印发给你们，请于2012年1月1日开始施行（可从卫生部网站下载）。有关工作情况及时反馈我部医政司。 附件：1.住院病案首页 2.住院病案首页部分项目填写说明 3.住院病案首页项目修订说明 二〇一一年十一月一日 病案首页的作用 为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息； 为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供重要数据来源； 牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证； 为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明。 病案首页项目设计原则 可及性：每一项应考虑是否易于采集。 科学性：每一项目的制定应该有明确的意义（如：删除了确诊日期、诊断符合率等）。 客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目（如：删除了出院情况、入院时情况）。 减少临床医师工作量：尽量通过HIS、电子病历系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集。 卫生部2011版住院病案首页 新修订了9项 增加了20项 删除了15项 调整了5项 修订说明（共23类） 一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”项目。 二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。 三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计患者来源等信息。 四、增加了“入院途径”。 五、“病室”修订为“病房”。 六、增加了门（急）诊诊断“疾病编码”。 七、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。 八、调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填写空间；删除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码”。 九、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。 十、删除了“医院感染名称”。 十一、增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。 十二、“药物过敏”增加了“有、无”选项。 十三、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。 十四、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。 十五、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。 十六、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，删除了“研究生实习医师”签名项 十七、增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。 十八、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。 十九、增加了“离院方式”有关项目。 二十、增加了“是否有出院31天内再住院计划”。 二十一、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。 二十二、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目。 二十三、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。 职责规定 1.住院处：负责病案首页患者基本信息的收集、录入及住院费用提供。 应设立明显的告示，提醒患者提供真实信息。如患者急诊入院或因其他特殊情况，无法采集患者全部基本信息时，住院处有责任提醒患者或其家属在住院后向主管医师提供相关信息。基本信息一旦录入，未经医务科审查批准不得更改，如患者姓名、性别、年龄等。 职责规定 2.临床医师：如果住院处无法采集患者全部基本信息，由主管医师负责在患者入院后补录。如果没有及时录入患者身份证号，将影响麻醉处方的开具和手术医嘱的下达。如果属于“三无”病人，可在身份证号栏目中临时填写“三无病人”，并尽早完成身份证号的补录。 职责规定 3.病案统计室：负责确认疾病、手术、病理编码，根据病历首页信息进行医疗信息的统计。 4.信息管理科：负责有关的技术支持。 5.医技科室：应在规定时间内发出检查报告，病人出院后的检查报告单由临床医师负责送到病案统计室归入病历。 部分项目填写说明 基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发