社区获得性肺炎诊疗指南.ppt

成人社区获得性肺炎诊疗指南解读（2016） 社区获得性肺炎 （community acquired pneumonia,CAP）： 是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会. 2016年 肺炎链球菌和肺炎支原体是我国成人CAP的主要致病原，其它常见病原体依次为流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷白杆菌及金黄色葡萄球菌、病毒等，但铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌少见，其中10%患者存在二重或多重感染，而近50%患者未能检测出病原微生物。 国内成人CAP的流行病原学特点 CAP中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）肺炎仅有儿童及青少年的少量病例报道，2009-2010年的成人CAP病原监测中未发现MRSA。 对于特殊人群（如高龄或存在基础疾病的患者），肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等G-杆菌更加常见。 肺炎链球菌对大环内酯类耐药率达63.2% -75.4%,其中对阿奇霉素耐药率高达88.1%。另外，对口服青霉素及二代头孢耐药率达较高（24.5-50.7%），但对注射用青霉素及三代头孢的耐药率较低（1.9%，13.4%）。 CAP病原学的耐药分析 CAP中肺炎支原体对大环内酯类耐药率高达54.9%-60.4%，但对多西环素或米诺环素及喹诺酮类抗菌药物敏感。 CAP的临床诊断 1.社区发病，新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓性痰、胸痛、呼吸困难及咯血。 2.发热。 3.肺实变体征和（或）湿性啰音。 4.WBC＞10×109／L或＜4×109／L,伴或不伴核左移。 5.胸部X线检查显示新出现的斑片状浸润性影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 CAP的临床诊断 以上1-4项中任何1项加第5项。 并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立CAP的临床诊断。 CAP常见病原学的临床特点 社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会. 2016年 CAP常见病原学的影像学特点 CAP住院标准评估：应用CURB-65评分系统 符合以下任一因素:（每项1分* ） C-Confusion：意识障碍 U- Uremia：尿素氮 7 mmol/L R-Respiratory rate：呼吸频速 ≥30/min B-low Blood pressure：低血压 (SBP 90 mmHg or DBP ≤60 mm Hg) 年龄：age ≥65 years *0-1分，原则上门诊治疗；2分，建议住院或严格随访下院外治疗，3-5分，住院治疗。必须结合患者的年龄、基础疾病、社会状况及治疗依从性综合判断。 重症CAP诊断标准 符合1项主要标准或≥3项次要标准，有条件建议收住ICU治疗。 主要标准： 1.需要气管插管行机械通气治疗；2.脓毒症休克经积极液体复苏后仍需血管活性药物治疗； 次要标准： 1.呼吸频率≥30次／min；2. 氧合指数≤250mmHg；3.多肺叶浸润；4.意识障碍或定向障碍；5.SBP＜90mmHg需要积极液体复苏；6.血尿素氮≥7.14mmol/L。 社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会. 2016年 CAP特定临床情况下建议的病原学检查（住院） *LPI：嗜军团菌1型，SP：肺炎链球菌。 痰细菌学检查 尽量在抗生素治疗前采集标本。 收集痰液标本前先漱口，合格下呼吸道痰标本需满足：鳞状上皮细胞10个/低倍视野，多核白细胞25个/低倍视野或二者比例1：2.5。 分支杆菌、军团菌及支原体培养阳性可确诊，但耗时长，阳性率低；痰涂片中发现真菌孢子、菌丝时，需进一步区分是念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等。 若患者合并COPD或支气管扩张，其痰培养和涂片的临床意义较普通人群小。 社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会. 2016年 血液病原学检查 尽量在抗生素治疗前及寒战时抽取血培养。 常见的肺炎链球菌、流感嗜血杆菌导致的CAP血培养阳性率较高，而卡他莫拉菌的阳性率较低。 对于支原体、衣原体、军团菌，一般血清抗体滴度呈4倍以上变化时有诊断意义，2-4周抗体达到较高水平且可持续半年以上，抗体阴性也不能排除急性感染。 G试验对隐球菌及接合菌以外的侵袭性真菌感染有一定参考价值，血清或BALF中的GM试验对侵袭性曲霉菌感染有重要参考价值。 嗜军团菌Ⅰ型尿抗原、肺炎链球菌尿抗原测定的特异性及敏感性较高。 社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会. 2016年 针对CAP根据患者及病原学特点合理选择抗菌药物给予差异