放射诊疗许可申请表范文.DOC

附件2：申请书示范文本放射诊疗许可申请表申请项目 放射治疗；核医学；介入放射学；X射线影像诊断医疗机构(盖章) 南宁市南湖职工医院 申请日期 2013年8中华人民共和国卫生部制填 写 说 明医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流(mA)和电压(kV)、加速器线束能量等主要性能参数。非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同伴素一栏中填写年最大使用量。本说明在正式文本中不必附上。医疗机构名称南宁市南湖职工医院负责人刘湖地 址南宁市桃源路80号邮编530021联系人张南电话5315597传真5311404机构总人数980人放射工作人员数120人申请许可项目放射治疗?立体定向(X刀)治疗□ 钴-60机治疗□立体定向(γ刀)治疗□ 后装治疗?医用加速器治疗? 深部X射线机治疗□质子治疗□