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充血性心力衰竭药物治疗新策略 　　近10余年来，随着人们对充血性心力衰竭(CHF)的发病机制和病理生理进一步了解，CHF的治疗有长足的进展。当前我院以CHF药物治疗新策略的核心是神经内分泌阻断药。我们在临床研究显示，CHF时神经内分泌系统被激活，促使病变发展和恶化，而CHF病变的发展和恶化又可进一步激活神经内分泌系统，如此形成恶性循环，导致进行性心衰及死亡。神经内分泌阻断药可打破这种恶性循环，从而可改善CHF的血流动力学变化，减轻症状和增加运动耐量，使心功能升级，并可降低病残率和病死率。我院当前以CHF药物治疗的新策略可分为2部分：①已被循证医学证实其疗效和安全性的治疗策略（可在临床常规应用）；②临床试验已显示很大希望，尚需进一步试验证实其疗效和安全性的治疗策略。 　　1可在临床常规应用的治疗新策略 　　1.1 ACE(血管紧张素转换酶)抑制剂[１，２]ＡＨＡ/ＡＣＣ的治疗指南和国内的治疗建议均将ACE抑制剂(ACEI)作为收缩性心衰的首选药物，但目前国内外医院治疗收缩性心衰应用ＡＣＥ抑制剂都不够普遍。 　　１．１．１应用指征和病例选择任何病因引起的心脏病特别是冠心病、高血压、心肌病、反流性心瓣膜病等，经超声心动图或放射性核素心室造影证实LVEF＜０.４０者，不论有无症状均为ACE抑制剂的应用指征。ACE抑制剂除了治疗心衰外，还可预防心衰的发生。ACE抑制剂的绝对禁忌证文献多有提及，此处不再赘述，对其相对禁忌证低血压、肾功不全在此稍加讨论。①低血压：我院以综合欧洲心脏病学会及WHO/老年心脏病学会的意见，收缩压90～１００ｍｍＨｇ不伴有低血压相关症状者可使用ACE抑制剂，应参照以下应用注意事项；②肾功不全：血肌酐轻度增高(＜２００μｍｏｌ/Ｌ)仍可使用ACE抑制剂。CONSENUS试验表明，血肌酐增高的CHF患者病死率增高，但服用ACE抑制剂获益也最明显。重度CHF患者服用ACE抑制剂后血肌酐可增高10%～１５％，继续服用，血肌酐可保持稳定或下降。一般认为血肌酐＞２２５μｍｏｌ/Ｌ(３ｍｇ/ｄｌ）则应停用。 　　1．１．２应用注意事项当前我院用于临床的ACE抑制剂有10余种之多，其药理作用大体相似，主要差别在于药代动力学。多数学者主张对CHF患者采用长效制剂如依那普利、赖诺普利等。使用任何一种ACE抑制剂都应从小剂量开始，如能耐受，每3～７d倍增1次剂量，尽可能用至临床试验量。用药过程中应密切监测血生化(特别是血钾、肌酐)及血压变化。血钾＞５.５ｍｍｏｌ/Ｌ者应慎用或停用。ＡＣＥ抑制剂与利尿剂合用可加重低血压，血压偏低患者服用ACE抑制剂前，应停用利尿剂2～３d，至少24h。首次剂量最好在睡前服用，以免发生首剂反应。血容量过低和血钠过低可加重低血压和肾功能不全。服用ACE抑制剂患者应适当控制利尿剂用量，以免发生血容量过低和低钠血症。非固醇类抗炎药(NSAIDs）可加重肾功不全，应避免合用。 　　１．１．３与其他心血管药物的相互作用ACE抑制剂与利尿剂合用可增加钠的排泄；与地高辛合用无不利的相互作用；与β受体阻滞剂合用有相加的疗效，可进一步降低CHF患者病死率；大剂量阿司匹林可能减弱ACE抑制剂的疗效。 　　１．２血管紧张素(Ang)Ⅱ受体阻滞剂[１]AngⅡ受体阻滞剂阻滞AｎｇⅡ受体的作用，其药理作用与ACE抑制剂相似，但有以下不同点：①对缓激肽系统无作用；②AngⅡ受体阻滞剂仅抑制AｎｇⅡ作用于AT１受体，导致AｎｇⅡ对AT２受体的作用增强，这对CHF的利弊尚不肯定；③AｎｇⅠ转变为AｎｇⅡ除ACE途径外还存在非ACE途径，ACE抑制剂只能抑制ACE途径，而AｎｇⅡ受体阻滞剂则可抑制任何途径形成的AｎｇⅡ对AT１受体发生作用。 　　１．２．１我院已应用指征和病例选择AngⅡ受体阻滞剂不能作为收缩性心衰的首选药物，主要用于对ACE抑制剂禁忌或不能耐受的患者。应用AｎｇⅡ受体阻滞剂的绝对禁忌证和相对禁忌证与ACE抑制剂相似。低血压、肾功不全者慎用，血钾＞５.５ｍｍｏｌ/Ｌ者禁用。 　　１．２．２应用时注意事项我院当前用于临床的AｎｇⅡ受体阻滞剂有6种，哪一种对CHF患者最适宜尚不明确，临床试验常用的为缬沙坦(代文)和氯沙坦，肾功不全者慎用坎地沙坦、依普罗沙坦。 　　１．２．３与其他心血管药物的相互作用一些临床试验显示，ACE抑制剂与AngⅡ受体阻滞剂合用可增加对心衰的治疗作用，但对病死率无影响。Vａｌ- Ｈeft试验显示，CHF患者服用ACE抑制剂和β受体阻滞剂基础上加服缬沙坦总病死率增加42%（Ｐ＝０.００９），心衰病残率和病死率也有增加趋向(Ｐ＝０.1０）。新近发表的CHARM- Ａdded试验表明，CHF患者不论服用ACEI＋AngⅡ受体阻滞剂(坎地沙坦)或ACEI＋AngⅡ受体阻滞剂再加 β受体阻滞剂均同样有益。