非心脏手术患者围手术期心血管疾病评估与治疗指南mtmtk0.pptVIP

* * 非心脏手术可以显著改变心率、血压、血容量、疼痛、出血、凝血倾向、氧合作用、神经内分泌激活和其他严重紊乱，这些冠状动脉和心肌应激因素 * * * * 对于择期手术患者，应筛选出高危患者。如果患者不存在表2中列举的1种活动性心脏病，则进行第三步，如果存在 不稳定型冠脉综合征（不稳定或严重心绞痛（3或4级，近期心梗30天内））。失代偿性心衰（纽约分级4级，恶化或心发心衰）。严重心律失常（高度房室传导阻滞，2型房室传导阻滞；3度房室传导阻滞；症状性室性心律失常；心室率难以控制的室上性心律失常，包括房颤，静息心率大于100次分；症状性心动过缓；新发室性心律失常）。严重主动脉瓣膜狭窄，评价压差大于40mmHg，主动脉办口面积小于1cm2，或有症状；有症状的二尖瓣狭窄（进展性劳力性呼吸困难，劳累性先兆晕厥或心衰） * * 如果患者近期没做过运动试验，通常可通过日常活动能力来估计其功能状态 * * 存在多种次要危险因素时可高度怀疑CAD，但是不会影响制定治疗建议 * * 选择无创性检查如负荷试验对缺血进行分级（表5），近年来研究表明，非心脏手术前接受冠脉血运重建的价值有限，因此，有创性检查仅限于哪些可从血运重建中获益的患者，该获益与非心脏手术无关 * 许多研究发现1级或2级高血压（收缩压小于180，舒张压小于110）并不是围手术期心血管并发症的独立危险因素，然而，高血压常见，治疗高血压可减少非心脏手术情况下的卒中和冠心病死亡 * 然而，高血压常见， * 肥厚梗阻性心肌病是一个特殊的问题，应避免加重左室流出道梗阻的因素，如β肾上腺素能受体兴奋剂，围术期的主要危险是心律失常和需要血管收缩剂治疗的低血压（14％，13％），以及心衰，心脏不良事件的发生，独立的危险因素包括手术大小和手术时间，而超声特点与心脏不良事件无相关性 * 疾 病 个 论 心力衰竭 * 若患者确诊或疑似心衰，且近期接受中高危手术，推荐术前行食管超声评估左室功能且/或检测利钠肽水平。（Ⅰ，A） 若患者确诊心衰，且近期接受中高危手术，推荐遵照ESC指南，在使用β受体阻滞剂、ACEIs 或ARBs药物、盐皮质激素拮抗剂及利尿药的基础上，优化治疗。（Ⅰ，A） 若患者最近确诊心衰，推荐至少在心衰治疗3月后，行中高危手术。目的是稳定左室功能。（Ⅰ，C） 推荐心衰患者术前继续服用β受体阻滞剂；术前早晨应根据患者血压，决定是否停用ACEIs 或ARBs药物，若决定使用，应监测患者血液动力学情况并及时调整剂量。（Ⅰ，C） 除非有充足的剂量滴定时间，否则不推荐心衰患者术前服用大剂量β受体阻滞剂。（Ⅲ，B） * 高 血 压 若患者最近确诊高血压，推荐术前监测患者终末器官损伤情况及心血管风险因素。（Ⅰ，C） 避免高血压患者术前血压过大波动。（Ⅱa，B） 若患者收缩压＜180mmHg，舒张压＜110mmHg，临床医生可考虑不推迟该患者的非心脏手术时间。（Ⅱb，B） * * 瓣膜心脏病（VHD） 若VHD换接受择期中高危手术，推荐行心脏超声检查评估心功能。（Ⅰ，C） 若主动脉瓣狭窄患者症状严重，且可以排除手术高危因素，则推荐在择期低中危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术。（Ⅰ，B） 若主动脉瓣狭窄患者症状严重，且可以排除手术高危因素，则可以考虑在择期高危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术（Ⅱa，C） 若主动脉瓣狭窄患者无明显症状，既往无主动脉瓣手术史，则可以考虑在择期低中危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术。（Ⅱa，C） 若主动脉瓣狭窄患者症状严重，且瓣膜手术风险过高，则可以考虑在专家组指导下行主动脉球囊瓣膜成形术或经导管主动脉瓣置入术（TAVI）。（Ⅱa，C） 若患者存在严重瓣膜反流，无严重左室功能异常及心衰，可以考虑行择期非心脏手术。（Ⅱa，C） 若患者存在严重二尖瓣狭窄及肺动脉高压症状，则可以考虑在择期中高危非心脏手术前行经皮二尖瓣连合处分离术。（Ⅱa，C） * 推荐一般室性心律失常患者术前继续服用抗心律失常药物。（Ⅰ，C） 推荐持续性室速患者围手术期服用抗心律失常药物。（Ⅰ，C） 不推荐给予室性早搏患者抗心律失常药物治疗。（Ⅲ，C） 室性心律失常 * 推荐此类患者术前继续服用抗心律失常药物。（Ⅰ，C） 若患者血流动力学不稳定，推荐电复律治疗。（Ⅰ，C） 若室上速患者血流动力学稳定，推荐迷走神经刺激法或抗心律失常治疗。（Ⅰ，C） 室上性心律失常 * 术前临时起搏器适应症与永久起搏器相同。（Ⅰ，C） 推荐医院委派专人负责围手术期起搏器事宜。（Ⅰ，C） 若患者有植入型心脏除颤器，但已停用，则推荐术中监测患者心功能